第三节　眼附属器

眼的附属器包括眼眶、眼睑、结膜、泪器和眼外肌。

一、眼眶

眼眶（orbit）为四边锥形的骨窝，位于颜面部中央垂直线两侧，其开口向前，尖朝后略偏内侧，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨7块骨组成（图2-12）。成人眼眶深40～50mm，容积为25～28mL。内有眼球、脂肪、肌肉、神经、血管、筋膜、泪腺等。眼眶有四个壁：上壁、下壁、内侧壁和外侧壁。眼眶外侧壁较厚，其前缘稍偏后，眼球暴露较多，有利于外侧视野开阔，但也增加了外伤机会。其他三侧壁的骨质较薄，较易受外力作用而发生骨折，且与额窦、筛窦、上颌窦相邻，故鼻旁窦的炎症或肿瘤可影响至眶内。眶尖有一孔二裂，尖端即为视神经孔，直径4～6mm，视神经管由此向后内侧，略向上方通入颅腔，长4～9mm，有视神经、眼动脉和交感神经通过。视神经孔外侧有眶上裂，为眶上壁和眶外壁的分界处，长约22mm，与颅中窝相通，动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支、部分交感神经纤维和眼上静脉由此通过，此处受损则累及通过的神经血管，出现眶上裂综合征；眶外壁与眶下壁之间有眶下裂，三叉神经的第二支和眶下动脉由此通过。此外，在眶上缘内1/3与外2/3交界处为眶上切迹，有眶上神经、三叉神经眼支及眶上动脉通过。

二、眼睑

中医称眼睑（eye lids）为“胞睑”，位于眼眶前部，覆盖于眼球表面，分上、下眼睑，有保护眼球的作用。上、下眼睑间的裂隙称“睑裂”。正常平视时，睑裂高度约8mm，上睑缘可遮盖角膜1～2mm。上下眼睑相连处为眦，靠近鼻侧为内眦，靠近颞侧为外眦。内眦处有椭圆形肉状隆起为泪阜，泪阜周围的浅窝为泪湖；泪阜外侧有一淡红色新月形纵行皱褶，称“半月皱襞”。眼睑的边缘称“睑缘”，中医称为“睑弦”。睑缘前唇钝圆，有2～3行排列整齐的睫毛，后唇呈直角，有睑板腺开口，前、后唇之间称“唇间线”或“灰白线”。

1.眼睑的组织结构　由外向内分为皮肤、皮下组织、肌肉、睑板、睑结膜五层（图2-13）。

（1）皮肤　为全身皮肤最薄处，血管分布丰富，易形成皱褶。

（2）皮下组织　为疏松的结缔组织和少量脂肪，有炎症和外伤时，易发生水肿和瘀血。

（3）肌肉　包括眼轮匝肌和提上睑肌。眼轮匝肌是横纹肌，其肌纤维与睑缘基本平行，专司闭眼，由面神经支配。位于上睑的提上睑肌，起源于眶尖的总腱环，沿眶上壁向前至眶缘呈扇形伸展，一部分止于睑板上缘，一部分穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤，由动眼神经支配，具有提睑作用。

（4）睑板　为致密的结缔组织，质硬似软骨，是眼睑的支架。睑板内外两端各连一带状结缔组织，即内、外眦韧带。睑板内有若干垂直排列的睑板腺，开口于睑缘，分泌类脂质构成泪膜的最表层，有阻止水分蒸发、稳定泪膜的作用，并可润滑眼表面，防止泪液外溢。

（5）睑结膜　是紧贴在睑板表面的黏膜组织，不能移动，透明而光滑，有清晰的微细血管分布。在上睑缘内2mm处，有一与睑缘平行的浅沟，称“睑板下沟”，是异物最易存留的地方。

2.眼睑的血供　有浅部和深部两个动脉血管丛，分别来自颈外动脉的面动脉支和颈内动脉的眼动脉支。离睑缘约3mm处形成睑缘动脉弓，睑板上缘处形成较小的周围动脉弓。浅部（睑板前）静脉回流到颈内和颈外静脉，深部静脉最终汇入海绵窦。眼睑静脉没有静脉瓣，故化脓性炎症可蔓延到海绵窦而导致严重后果。

3.眼睑的淋巴　与静脉回流平行，眼睑外侧引流到耳前、腮腺淋巴结，眼睑内侧引流到颌下淋巴结。

三、结膜

结膜（conjunctiva）为一透明的菲薄黏膜，柔软光滑且富弹性，覆盖于眼睑内面（睑结膜）、部分眼球表面（球结膜），以及睑部到球部的反折部分（穹隆结膜图2-14）。这三部分结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称“结膜囊”。

1.睑结膜　见眼睑解剖。

2.球结膜　覆盖在眼球前部巩膜的表面，止于角膜缘，附着较为疏松，可以移动，是结膜最薄和最透明部分。球结膜与巩膜间有眼球筋膜疏松相连，在角膜缘附近3mm以内与球筋膜、巩膜融合。在泪阜的颞侧有一半月形球结膜皱褶，称“半月皱褶”，相当于低等动物的第三眼睑。

3.穹隆部结膜　是睑结膜与球结膜相互移行的皱褶部分。其组织疏松，有利于眼球自由转动。上方穹隆部有提上睑肌纤维附着，下方穹隆部有下直肌鞘纤维融入。

结膜是一黏膜，组织学上为不角化的鳞状上皮和杯状细胞组成，有上皮层和固有层。上皮2～5层，各部位的厚度和细胞形态不尽相同。睑缘部为扁平上皮，从睑板到穹隆部由立方上皮逐渐移行成圆柱形，球结膜呈扁平形，角膜缘部渐变为复层鳞状上皮，然后过渡到角膜上皮。杯状细胞是单细胞黏液腺，多分布于睑结膜、穹隆及穹隆部结膜的上皮细胞层内，并分泌黏液。固有层含有血管和淋巴管，分腺样层和纤维层。腺样层较薄，穹隆部发育较好，含Krause腺、Wolfring腺，分泌浆液。该层由纤细的结缔组织网构成，其间有多量淋巴细胞，炎症时易形成滤泡。纤维层由胶原纤维和弹力纤维交织而成，睑结膜缺乏。

结膜血管来自眼睑动脉弓及睫状前动脉。睑动脉弓穿过睑板，分布于睑结膜、穹隆结膜和距角结膜缘4mm以外的球结膜处，充血时称“结膜充血”。睫状前动脉在角巩膜缘3～5mm处分出细小的巩膜上支，组成角膜缘周围血管网，并分布于球结膜，充血时称“睫状充血”。两种不同充血对眼部病变部位的判断有重要意义。

四、泪器

泪器（lacrimal apparatus）包括分泌泪液的泪腺及排泄泪液的泪道（图2-15）。

1.泪腺（lacrimal gland）　中医称为“泪泉”。位于眼眶前外上方的泪腺窝内，约长22mm、宽12mm，借结缔组织固定于眶骨膜上，提上睑肌外侧肌腱从中通过，将其分隔成较大的眶部泪腺和较小的睑部泪腺，正常不能触及。

泪腺有排出管10～20条，开口于外侧上穹隆结膜部，能分泌浆液，湿润眼球。泪液中含有少量溶菌酶和免疫球蛋白A，故有杀菌作用。血液供应来自眼动脉分支的泪腺动脉。泪腺神经为混合神经，由第Ⅴ脑神经眼支、面神经中的副交感神经纤维和颈内动脉丛的交感神经纤维支配。此外，尚有位于穹隆结膜的Krause腺和Wolfring腺，分泌浆液，称“副泪腺”。

2.泪道（lacrimal passages）　中医称为“泪窍”。是泪液的排出通道，由上、下睑的泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管组成。

（1）泪点（lacrimal puncta）　是引流泪液的起点，位于上、下睑缘后唇，距内眦6.0～6.5mm内侧端的乳头状突起上，直径0.2～0.3mm。孔口与泪湖紧靠，利于泪液进入泪点。

（2）泪小管（lacrimal canaliculi）　是连接泪点与泪囊的小管，长约10mm。开始约2mm与睑缘垂直，后与睑缘平行，到达泪囊前，上、下泪小管先汇合成泪总管，然后进入泪囊。也有上、下泪小管各自分别进入泪囊者。

（3）泪囊（lacrimal sac）　位于眶内壁前下方的泪囊窝内，是泪道最膨大的部分。泪囊大部分在内眦韧带的下方，上端为盲端，下端与鼻泪管相接，长约10mm，宽约3mm。

（4）鼻泪管（nasolacrimal duct）　位于骨性鼻泪管内，上端与泪囊相接，下端开口于下鼻道。泪液排出到结膜囊后，经眼睑瞬目运动，将其分布于眼球的前表面，并聚于内眦处的泪湖，再由接触眼表面的泪小点和泪小管的虹吸作用，进入泪囊、鼻泪管，最终到达鼻腔，经黏膜吸收。正常状态下，泪液每分钟分泌0.9～2.2μL。如其分泌量超过100倍时，即使泪道正常亦会出现泪溢。当眼部遭到外来有害物质刺激时，会分泌大量泪液，以冲洗和稀释有害物质。

五、眼外肌

眼外肌（extraocular muscles）是司眼球运动的肌肉。每眼有6条眼外肌，即4条直肌和2条斜肌，直肌有上直肌、下直肌、内直肌和外直肌，斜肌有上斜肌和下斜肌（图2-16）。所有直肌及上斜肌均起自眶尖的总腱环，下斜肌起自眶下壁前内缘，它们分别附着在眼球赤道部前方的巩膜上。内直肌使眼球内转；外直肌使眼球外转；上直肌主要使眼球上转，其次为内转、内旋；下直肌主要使眼球下转，其次为内转、外旋；上斜肌主要使眼球内旋，其次为下转、外转；下斜肌主要使眼球外旋，其次为上转、外转（图2-17）。神经支配：内、上、下直肌及下斜肌均由动眼神经支配，外直肌由外展神经支配，上斜肌由滑车神经支配。眼外肌的作用，主要使眼球灵活地向各方向转动。但肌肉之间的活动是相互合作、相互协调的。如此，才能使眼球运动自如，保证双眼单视。如果有某条肌肉麻痹（支配该肌的神经麻痹）时，肌肉之间失去协调，即可发生眼位偏斜而出现复视。