十四、常见黄斑部疾病的辨证论治
黄斑是视网膜上视觉最敏锐的部位，黄斑区中心无血管，但也易造成某些病理变化，当黄斑发生疾病后，视功能往往受到严重影响和损害，且不易恢复。中医认为，眼脏相关，故往往从整体角度去看待和诊治黄斑疾病。
（一）辨证论治
1.中心性浆液性脉络膜视网膜病变
本病多见于青壮年男性，常单眼或双眼发病，易反复发作，黄斑部水肿、色素上皮坏死和视网膜下纤维增生者视力难以恢复。症见视物不清，视大变小，头昏失眠，耳鸣腰酸；舌质红，苔少，脉细数，此为肝肾阴虚，虚火上炎。治法：滋阴降火。方剂：知柏地黄二至汤。药物：知母10g，黄柏10g，生地黄15g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸6g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，女贞子15g，墨旱莲10g，桑椹10g。水煎，每日1剂，分2次温服。若黄斑水肿明显，加车前子10g［包煎］，以清热利水；眼病后期，热邪已去，去黄柏、知母，加柴胡10g，当归10g，五味子5g，枸杞子10g，以补肾明目。症见情志不舒，口苦咽干，胸胁胀满；舌红，脉弦者，此为肝经郁热，玄府阻闭，经气不利，气滞血瘀，精气不能上营于目。治法：疏肝解郁明目。方剂：舒肝明目汤。药物：柴胡10g，当归10g，白芍 10g，白术 10g，茯苓 10g，桑椹 20g，决明子 10g，女贞子 20g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g。若黄斑水肿明显者，加茺蔚子10g，车前子10g［包煎］，以活血利水；渗出多者，去甘草，加昆布10g，海藻 10g，以软坚散结；眼胀头痛者，加夏枯草10g，香附10g，以清肝解郁止痛；肝郁化火者，加栀子10g，黄柏10g，以清肝泻火；肝肾阴虚者，加熟地黄15g，枸杞子15g，以补益肝肾。
2.老年性黄斑变性
本病是发达地区50岁以上人群中常见的致盲眼病。随着社会的老龄化，本病发病率增高。临床上可分为干性和湿性。症见视物模糊，眼底干性老年性黄斑变性之改变。伴头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣或耳聋，双目干涩；舌质淡红，苔少，脉细弱。多因年老体衰，肝肾亏损，精气不能上荣，目失所养所致。治法：补益肝肾，益精明目。方剂：驻景丸加减。药物：楮实子15g，枸杞子10g，五味子5g，党参12g，熟地黄15g，肉苁蓉 10g，菟丝子 10g，丹参 12g，郁金 12g，葛根 15g，山楂 10g，炒麦芽 10g。水煎，每日1剂，分2次温服。若渗出物多者，加鸡内金6g，昆布10g，以健脾散结消积；五心烦热，失眠盗汗，加知母10g，黄柏10g，地骨皮10g，以滋阴降火；头痛头晕，加石决明15g［先煎］，以平肝潜阳；失眠多梦者，加酸枣仁10g，首乌藤12g，以养心安神。症见视力突然下降，眼底湿性老年性黄斑变性之改变，伴神疲乏力，面色萎黄，纳差便溏，舌质淡胖嫩，脉细弱。多因脾虚气弱，脾不统血，血渗黄斑所致。治以健脾益气，养血活血。方剂：归脾汤加减。药物：白术10g，黄芪15g，当归10g，茯苓15g，党参10g，甘草5g，木香5g，远志5g，酸枣仁10g，龙眼肉10g，生地黄15g，墨旱莲10g。出血初期，酌加白茅根10g，三七粉3g［冲服］，以凉血止血；出血停止后，可加丹参15g，郁金10g，赤芍10g，炒麦芽10g，以活血化滞；心悸失眠者，加首乌藤 15g，柏子仁 10g，磁石 15g［包煎］，以养心宁神。
3.黄斑囊样水肿
本病不是一种独立疾病，常由其他病变引起。病理特征是视网膜内水肿含有蜂巢样囊腔。荧光素眼底血管造影显示：水肿来自中心凹周围通透性异常的视网膜毛细血管，呈现出多数小的渗漏点，及荧光在囊腔的积聚，由于Henle纤维的放射状排列则形成花瓣状。伴舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩者，多因脉络瘀滞，血瘀水停而成。治法：活血利水。方剂：活血利水汤（经验方）。药物：茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，白术 10g，茺蔚子 12g，丹参 15g，赤芍 10g，生地黄 20g，车前子 12g［布包］，泽兰10g，三七粉3g［冲服］。水煎，每日1剂，分2次温服。若口渴引饮，便秘溺赤，加生石膏 10g［先煎］，大黄 10g［后下］，知母 10g，以泻火解毒；失眠多梦者，加酸枣仁10g，首乌藤15g，以养心宁神。
4.黄斑和色素上皮营养不良
此类疾病主要表现为黄斑和视网膜色素上皮出现黄色物质沉着，以及细胞逐渐凋亡。常见的有：①Stargardt病，其病理特征是在视网膜色素上皮（RPE）水平有弥漫性黄色斑点。仅出现在黄斑部者，称Stargardt病；若斑点散布于整个眼底，称眼底黄色斑点症（fundus flavimaculatus）。②Sest病或称卵黄样营养不良、卵黄样变性。此外，还有弥漫性玻璃膜疣、图形状营养不良等少见病。症见视物不清，或兼视赤如白，舌质淡，苔少，脉沉细尺弱，指纹淡，多系先天胎禀不足，肝肾虚衰所致。治法：温阳益气，填精补髓。方剂：补肾地黄丸加减。药物：熟地黄 10g，泽泻 5g，牡丹皮 5g，茯苓 10g，山茱萸 3g，牛膝 5g，丹参 6g，枸杞子6g，鹿角胶2g［烊化兑服］。水煎，每日1剂，分2次温服。若小便频数或遗尿者，加金樱子10g，益智仁5g，以温肾暖脾。症见面色萎黄，舌质淡，苔滑，脉沉无力，多为先天不足，后天脾胃失调所致。治以补中益气，升举清阳。方剂：扶元散加减。药物：党参10g，白术10g，茯苓15g，黄芪10g，熟地黄15g，山药 10g，甘草 5g，当归 10g，白芍 10g，川芎 3g，石菖蒲 6g，远志 5g，丹参10g，生姜6g，大枣10g。若眼底黄白色沉着物多者，加红花3g，山楂10g，以活血化滞。
5.黄斑裂孔
本病可因外伤、变性、长期黄斑囊样水肿、高度近视、玻璃体牵拉等引起。眼底表现为黄斑有一个1/2～1/4PD大小、边界清晰的暗红色孔，孔底可有黄色颗粒。中心视力明显下降。高度近视的黄斑裂孔，发生视网膜脱离的可能性很大，往往需行视网膜脱离复位术或玻璃体手术治疗。术前可用活血利水法，方用活血利水汤（参见黄斑囊样水肿）；术后宜除风治损，方用除风益损汤：熟地黄20g，当归10g，白芍10g，川芎5g，藁本10g，前胡10g，防风10g。水煎，每日1剂，分2次温服。初期一般将熟地黄易生地黄，白芍易赤芍，当归易当归尾；后期可加丹参10g，天冬10g，麦冬10g，枸杞子10g，以补血明目。
6.黄斑视网膜前膜
视网膜前膜发生在视网膜内表面上，是由于视网膜胶质细胞及增生性玻璃体视网膜病变的移行、增生而成的纤维化膜。症见视物变形，视力下降，腰膝酸软，头晕失眠，舌质红，苔薄白，脉细，此为肝肾亏损，精血不足。治法：滋养肝肾。方剂：杞菊地黄丸加减。药物：熟地黄 15g，山药 12g，山茱萸 6g，泽泻 10g，茯苓 15g，牡丹皮 10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，赤芍10g。水煎，每日1剂，分2次温服。若饮食减少，去熟地黄，加党参10g，鸡内金6g，山楂10g，以健脾消食；头痛头晕，加石决明15g［先煎］，以平肝潜阳；失眠多梦，加酸枣仁10g，首乌藤15g，以养心宁神。
（二）体会
黄斑区不但是眼球的光学焦点，也是眼功能结构的中心，它对日常生活起着重要作用，对于物体的颜色、精细形态、距离速度等的判断都要借助黄斑的功能。黄斑区中心无血管，这样可以维持最佳的功能状态，但也易造成某些病理变化，且不易恢复。
中医认为，眼与脏腑在生理上互相联系，病理上互相影响。黄斑为瞳神深部组织，瞳神为水轮，在脏属肾，肝肾同源，肾为藏精之所，肝为藏血之脏，肝血需靠肾精的滋养，肾精有赖于肝血的补充，目得精血之养才能视觉灵敏。肝肾不足，精血亏虚，阴虚火旺等，常可引起黄斑病变。肝主条达疏泄，肝的这一功能关系到整个人体气机的调畅。肝失疏泄，肝气郁滞，肝火上炎，皆可发生黄斑病变。脾为后天之本，气血生化之源，又主运化水湿，若脾虚水湿运化失常，可使黄斑水肿、渗出。总之，黄斑疾病的发生与肾、肝、脾的功能失调有关，因此明确脏腑病机，对黄斑疾病的辨证论治，具有重要的指导意义。黄斑疾病的虚证，多因脾虚气弱或肝肾亏损，气血不足，真元耗伤，精血不能上荣于目所致。实证可因脉络瘀滞，水湿内停，肝郁气滞，血络瘀阻所致。临床上更有虚实夹杂证，如脾虚气弱，脾不统血；阴虚火旺，血不循经。
黄斑病变的病因虽然复杂，但不外乎水肿、渗出、出血（新生血管形成）及瘢痕萎缩变性等方面，中医的辨证论治可围绕这几个方面进行，这样就可以达到执简驭繁的目的。中医治疗黄斑病变除做好辨证外，还要注意辨病，不同的黄斑病变，演变过程及预后有区别，治疗效果也截然不同，全身疾病所致者，更应兼顾或协助相关学科治疗，才能取到事半功倍的效果。