十三、常见视网膜血管疾病的辨证论治
许多眼部或全身其他组织器官的疾患常影响视网膜血管。如破坏视网膜血管自动调节功能和屏障功能，就可能产生血管硬化、渗漏、水肿、出血、渗出和新生血管等。视网膜血管是反映心、脑、肾及血液循环系统等重要器官和组织病理变化的窗口。
《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为目系，上属于脑，后出于项中。”这就提示我们，在认识与研究视网膜血管疾病时，既要有丰富的眼科学知识，又要有全局观念，从整体的角度去看待视网膜血管疾病。
（一）辨证论治
1.视网膜动脉阻塞（络阻暴盲）
本病是一种急性发作、严重损害视力的眼病。其特征有三：①视力突然丧失；②后极部视网膜呈乳白色混浊；③黄斑区呈樱桃红色。伴面色萎黄，倦怠懒言；舌淡有瘀点，脉涩结代。此为心气亏虚，血动无力，血行滞缓，而致血络阻闭。治法：补气活血，化瘀通络。方用补阳还五汤加减：黄芪30～100g，当归尾6g，川芎3g，赤芍5g，桃仁3g，红花3g，地龙3g，葛根30g，丹参15g，茺蔚子10g，石菖蒲10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
方中重用黄芪，大补脾胃之气，令气旺血行，瘀去络通，为君药；当归尾长于活血，且有化瘀不伤血之妙，是为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药；加葛根通经活络，增加冠脉血流量和脑血流量，直接扩张血管，改善微循环，具有提高眼内微血管流量的作用；“丹参一味，功同四物”，丹参集养血、活血、化瘀、止痛、生新血于一体，功效显著且性味平和，有补有散，祛瘀生新，活血不伤正；茺蔚子清肝活血明目；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；诸药合用，共奏补气活血，化瘀通络之功。
若高血压动脉硬化伴头晕者，加天麻10g，石决明20g［先煎］，钩藤12g［后下］，以平肝潜阳；心慌心悸，失眠多梦者，加珍珠母 30g［包煎］，酸枣仁10g，首乌藤12g，以镇静养心安神。
2.视网膜静脉阻塞（络瘀暴盲）
视网膜静脉阻塞是一种对中老年人视力危害较大的眼病。其特征是阻塞处远端静脉扩张迂曲、血液瘀滞、出血和水肿。患者常伴急躁易怒，面赤颧红，口苦咽干；舌边红、苔薄黄，脉弦或兼细或涩。此为肝阳上亢，气血逆乱，血脉不畅，不循常道而溢于目内。治法：平肝潜阳，养阴通络。方用地龙丹参通脉汤：地龙10g，丹参12g，生地黄 15g，钩藤 10g［后下］，石决明 15g［先煎］，决明子 15g，知母 10g，黄柏 10g，牛膝10g，茯苓15g，茺蔚子12g，木贼6g，夏枯草10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
方中地龙能清热通络，利尿消肿；丹参活血祛瘀，凉血宁心，祛瘀生新，行而不破；生地黄清热滋阴，凉血止血；钩藤清热平肝息风；石决明、决明子平肝潜阳明目；知母、黄柏养阴清热；牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀活络，引血下行；茯苓健脾利水渗湿；茺蔚子治风解热，顺气活血，养肝益心，安魂定魄，祛瘀导滞，善治高血压；木贼入肝，疏风凉血，为治眼之要药；夏枯草清肝开郁散结。诸药合用，共奏平肝潜阳，养阴通络之效。若见视网膜新鲜出血、渗出者，加黄芩10g，槐花10g，白茅根10g，以凉血止血；日久出血不吸收者，加三七粉3g［冲服］，以活血化瘀；气虚视网膜水肿者，加黄芪30g，以益气利水消肿；大便秘结者，加火麻仁10g，或大黄10g［后下］，以泻热通腑；失眠梦多者，加珍珠母30g［包煎］，首乌藤12g，以镇静安神。
3.视网膜静脉周围炎（络损暴盲）
视网膜静脉周围炎常发生在青年男性，双眼先后患病，并以反复玻璃体积血为特征，故又称青年性复发性玻璃体积血。患者常伴五心烦热，颧红唇赤，虚烦梦遗，口干咽燥；舌质红，苔少，脉细数。此为阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，血溢脉外。治法：滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄二至汤加减：知母10g，黄柏10g，生地黄15g，牡丹皮 10g，山药 15g，茯苓20g，山茱萸 6g，泽泻10g，女贞子 15g，墨旱莲10g，桑椹10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
本方系著名眼科专家张怀安之经验方，常用于治疗肝肾阴虚，虚火上炎之玻璃体炎性混浊、玻璃体积血性混浊、慢性葡萄膜炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视神经炎等多种内外眼病。
初起出血者，加白及10g，仙鹤草15g，以凉血散瘀；若出血已止者，加三七粉3g［冲服］，以散血明目；玻璃体内有机化物者，可加昆布10g，海藻 10g，牡蛎 10g［先煎］，以软坚散结；血瘀者，可加丹参 10g，牛膝 10g，以活血化瘀；咳嗽盗汗者，加百部10g，五味子6g，浮小麦15g，以滋肺敛汗；失眠多梦者，加酸枣仁10g，首乌藤15g，以养心宁神；肺阴不足者，可加沙参10g，麦冬10g，以滋肺养阴；肝气郁结者，可加柴胡10g，茺蔚子10g，以疏肝解郁。
4.外层渗出性视网膜病变
外层渗出性视网膜病变即Coats病，又称为视网膜毛细血管扩张症，以青少年男性多见，常单眼发病，以眼底有大块白色渗出物和出血，晚期发生大面积视网膜脱离为特征。伴口舌生疮，心烦失眠，多梦盗汗，小便短赤；舌尖红或舌质红，苔少，脉细数。此为肾阴亏虚，心火上扰，灼伤血络，血溢目内。治法：滋阴降火，凉血散瘀。方用清营汤加减：水牛角 15g［先煎］，生地黄 15g，金银花 15g，连翘 10g，丹参 10g，玄参 15g，黄连 3g，竹叶心 5g，麦冬 10g，地骨皮 10g，栀子 10g，昆布 10g，海藻10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
方中水牛角、生地黄清营凉血；金银花、连翘、黄连、竹叶心清热解毒，并透热于外，使入营之邪透出气分而解；玄参、麦冬清热养阴生津；地骨皮善于清虚热，能入血分清热凉血以止血；栀子清热除烦，凉血解毒；丹参活血祛瘀，清心除烦；昆布、海藻能消痰软坚散结，利水消肿。诸药合之，共奏清营凉血、解毒养阴、软坚散结之功。
若眼底出血多者，加三七粉2g［冲服］，茜草10g，以凉血止血；视网膜水肿重者，加猪苓10g，泽泻10g，车前子12g［包煎］，以利水消肿；纳差便溏者，加白术10g，神曲10g，以健脾化食；失眠多梦者，加酸枣仁10g，首乌藤15g，以养心宁神。
5.糖尿病性视网膜病变（消渴内障）
本病是糖尿病严重而常见的眼部并发症。主要是糖尿病引起视网膜毛细血管失去正常功能，以眼底出现微血管瘤、出血斑点、蜡样渗出和棉绒斑为特征。伴烦渴引饮，消谷善饥，小便频多混黄；舌红，苔少，脉细数。此为久病伤阴，虚火内生，扰于上窍，灼伤目中血络。治法：养阴清热，凉血散血。方用糖网专用方（经验方）：生地黄 20g，葛根 15g，天花粉 15g，麦冬 15g，沙参 15g，五味子 5g，乌梅 10g，黄芪15g，茯苓15g，玄参10g，女贞子15g，墨旱莲15g。水煎，每日1剂，分2次温服。
方中生地黄、玄参、麦冬清热养阴润燥，善治消渴为君药；葛根、天花粉、沙参、五味子、乌梅清热生津止渴，通经活络为臣药；黄芪入脾经，为补益脾气之要药；茯苓利水消肿；女贞子、墨旱莲滋补肝肾，凉血止血，补虚损，暖腰膝，壮筋骨，明眼目。全方配伍，养阴清热，凉血止血，使肝肾阴精得以充养，瘀阻脉络得以通行，使瘀血去、新血生，眼珠有所养。若眼底出血多者，加三七粉3g［冲服］，茜草10g，以凉血止血；口渴心烦者，加生石膏15g［先煎］，知母 10g，以清热泻火，除烦止渴；阴虚火旺者，加知母 10g，黄柏10g，以滋阴降火；热结便秘者，加大黄10g［后下］，以清热通腑；失眠多梦者加酸枣仁10g，首乌藤15g，养心宁神。
6.高血压性视网膜病变
本病是指以视网膜小动脉普遍变细为特征，临床可见动脉变窄、管径不均、铜丝或银丝状改变，以及动静脉交叉压迹、视网膜内出血、水肿、渗出等病变。伴头痛目胀，面部潮红，急躁易怒，面红目赤，少寐多梦，口苦；舌质红，苔黄，脉弦。此为肝气上逆，直扰清窍，血不循经，溢于络外。治法：平肝潜阳，凉血散瘀。方用地龙煎：地龙10g，生地黄 30g，山药 20g，白芍 10g，泽泻 10g，牡丹皮 10g，酸枣仁 10g，栀子10g，生龙骨 20g［先煎］，生石决明 20g［先煎］，桑椹 20g，知母 10g，黄柏 10g，女贞子15g，墨旱莲15g。水煎，每日1剂，分2次温服。
方中地龙味咸，性寒，入肝肾二经，既能平肝息风，又能疏通经络；石决明、生龙骨平肝潜阳；酸枣仁养心安神；牡丹皮、生地黄、知母、黄柏、栀子清热凉血；桑椹、女贞子、墨旱莲滋肾养阴，益精凉血；山药健脾明目；泽泻清利湿热；白芍既能养血敛阴，又能清降虚热，还能调和血脉。诸药合用，共奏平肝潜阳，滋阴凉血，通络明目之功。
本方系著名眼科专家张怀安经验方，是专为肝阳上亢型高血压性视网膜病变而设。视网膜出血多者，加三七粉3g［冲服］，丹参15g，以活血化瘀；视网膜水肿甚者，酌加茯苓 30g，白术 10g，薏苡仁 15g，车前子 10g［包煎］，以利水消肿；头晕目眩者，加天麻 12g［另煎］，钩藤 12g［后下］，以平肝息风；失眠多梦者，加柏子仁10g，首乌藤15g，珍珠母20g［包煎］，以养心宁神；大便干结者，加决明子15g，以润肠通便，清肝明目。
（二）体会
中医认为，血液在正常生理情况下循行于脉中，沿脉管流行于全身各处，环周不息，运行不止。而脉管的完整性是维持血液正常运行的必要条件。《素问·五脏生成》说：“诸脉者皆属于目。”心主全身血脉，心气推动脉中血液，循环全身，上输于目。目中脉络虽纤细幽深，亦须血液源源不断地供给。心气旺盛，心血充足，眼受血养，才能维持正常的视觉功能。如果心主血脉的功能失常，就可能导致目中脉络失养或血脉瘀阻而发生视力障碍。肝主藏血，具有贮藏血液，调节血量的功能。由于目为肝窍，肝脉连目系，肝血可直接输送于目；且目中脉络丰富，需依赖血液不断地上行滋养，才能明视。所以，《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”肝血旺盛，调节正常，才能维护眼的视觉功能。脾统血液，养目窍，目得血而能视，而眼中血液能正常地运行于脉络之中，全赖脾气统摄，若脾失统摄，则血液不循常道而溢于脉外。
视网膜血管疾病属于中医学的内障范围，称瞳神疾病。瞳神属肾，肾主藏精，视功能的发挥离不开血的濡养和心神的支配，而且视网膜的代谢与脾的运化亦有关。故视网膜血管疾病的发生多与脏腑、气血失调有关，尤其与肝、肾、心、脾的关系最为密切。急性期多因火热、气滞、血瘀、阴虚火旺、阴虚阳亢等所致；慢性期多与肝肾阴虚、心脾不足、久病生郁、病久兼瘀等有关。故视网膜血管疾病的辨证论治，应局部体征与整体辨证相结合，辨病与辨证相结合，尤其是辨病和分期论治相结合。急性期一般以实证为多，如清肝泻火、凉血止血、活血化瘀、益气活血等治法较为常用；慢性期和恢复期一般以虚证及虚实夹杂证为多，如补益肝肾、益气活血、清心宁神、养血明目等治法是常用法。视网膜血管疾病恢复期的治疗，提高视力是重要目的，多从滋补肝肾、解郁通窍着手。但用药不可过于滋腻，始终要注重活血药、明目药、降虚火药及补肝肾药的使用。