Part 4：脉诊不疑惑

脉诊十二纲：浮沉、迟数、虚实、大小（细）、滑涩、弦软。这十二纲是脉诊的基本要素，浮沉是标志脉象深浅的纲领、迟数是标志脉率快慢的纲领、虚实是标志脉象有力无力的纲领、大小（细）是标志脉体大小的纲领、滑涩是标志脉象流利度的纲领、弦软是标志脉象紧张度的纲领。习惯上，小脉常被称为“细脉”。此外，长短、有律无律也是脉象的重要特征，但对中医临床指导意义不大，故不予列入脉诊纲领。已有的脉象理论太复杂，脉象种类太多，反而不利于学习和掌握，尤其对初学者，故笔者主张简化脉象，例如把紧脉归并到弦脉，洪脉与大脉整合，缓脉分解为迟脉、软脉，弱脉分解为沉脉、细脉、虚脉，濡脉分解为浮脉、细脉、软脉，芤脉分解为浮脉、大脉、虚脉等。笔者在临床一般也只切此十二纲脉象，当然还会结合寸关尺三部。不过，有时在习惯上仍可沿用缓脉等脉名，但需清楚缓脉就是脉诊要素中迟脉和软脉的组合脉。当然，如果读者对脉象特别有感觉，想精深研究，则需在十二纲脉之基础上升华和提高。反正笔者就止于此十二纲脉了，兹对脉诊十二纲详述如下。

一、寸口脉常见脉象

1. 脉位

（1）浮脉：脉位表浅，轻取即得。

① 生理：瘦人多见浮脉。

② 病理。

实证：浮而有力，重按不减。在外感病，主邪正交争于体表；在内伤病，主阳气亢盛于上，如肝阳上亢、心肝火旺。

虚证：脉浮但重按无力，主正虚虚性阳气亢奋，如虚阳上越、气虚阴火内生。

（2）沉脉：脉位较深，重按始得。

① 实证：沉而有力。在外感病，为外邪入里，如伤寒病邪气从三阳入于三阴、大承气汤证燥屎与邪热搏结于肠腑；在内伤病，主阳气被郁结于里，不得宣通，如肝气郁结可见脉沉弦细，临床多见四肢末端厥逆或厥冷。

② 虚证：沉而无力。主阳气亏虚或下陷，阳气不能升发。多见于内伤病。

2. 脉率

（1）迟脉：脉率低于60次/分。

① 生理：多见于运动员和体质壮实者。

② 病理：可见于阳虚证、实寒证。

（2）数脉：脉率高于80次/分。

① 实证：数而有力。主邪盛正不虚，邪正交争。如实热证。

② 虚证：数而无力。主正虚，阳气虚文虚性亢奋。

按：教科书上通常以脉的迟数来分辨寒热，但对于寒热的辨别，主要通过舌象，即舌红主热，舌淡主寒，而脉象的迟数对于寒热的分辨作用非常有限。

3. 脉的大小

（1）大（洪）脉：脉体宽大。主阳气亢旺，阴血充盛，邪正剧烈交争。

（2）小（细）脉：脉体细小。

① 实证：细而有力。主阳气郁滞，如肝气郁结、湿证可致细脉。

② 虚证：细而无力。主正虚，尤其是阴血亏虚。

4. 脉的力度

（1）实脉：脉象有力。

① 生理：脉象柔和有力，为正常脉象。

② 病理：脉象过度有力，主邪盛正不虚，阳气亢旺。

（2）虚脉：脉象无力。主正虚，尤其是阳气亏虚。

5. 脉的流利度

（1）滑脉：脉搏流利，古书形容“如珠走盘”。

① 生理：为正气充沛、气血流畅之象。为正常脉象或妊娠脉象。

② 病理：为邪盛正不虚，邪正交争之象。如实热证、痰热证、食积证。

（2）涩脉：脉搏艰涩不畅，古书形容“轻刀刮竹”。主气血不流畅，如血瘀证。

6. 脉的紧张度

（1）弦（紧）脉：脉体紧张度较高，古书形容“如按琴弦”。主阳气郁结（气分）、血管硬化（血分）。脉弦者，多见情绪波动，如心烦、急躁、易怒、紧张、郁闷等，易患精神心理疾病。

（2）柔（缓、濡）脉：脉体柔和或柔软。

① 生理：柔和有力，为正常脉象的表现。脉象柔和者通常情绪佳，心态好，脾气温和，不易患精神心理疾病。

② 病理：柔软无力。为正虚之象。

除了以上所述的十二脉外，还有长、短一对脉，简述如下。

7. 脉的长短

（1）长脉：脉体较长，寸关尺三部可触及。

① 生理：“长则气治”，在生理情况下，长脉多为正气充沛之象。古书认为，正常情况下，脉象上鱼际为长寿之象。

② 病理：为阳气亢旺，邪正交争之象。

（2）短脉：脉体较短，或不足于寸，或不足于尺，或不足于关。多为正虚之象。虽然教材上有短脉主气郁之说，但临床上较难见到。

二、寸口脉三部分诊

1. 寸口脉整体分部

寸：胸以上。

关：膈下至脐。

尺：脐以下。

《难经·十八难》：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”《素问·脉要精微论》：“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”

2. 寸口脉的脏腑分部

左脉：左寸关尺分别主肺、肝胆、肾阴。

右脉：右寸关尺分别主肺、脾胃、肾阳。

按：寸口脉的脏腑分部对于脏腑辨证非常有意义。某脉独特地出现于某部，具有重要的诊断价值。《素问·三部九候论》：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”

三、寸口脉的合参事宜

1. 寸口脉总诊与三部分诊合参

如弦脉出现在右手，虽然不在肝胆的分部，但仍然可能主肝胆疾病（有的文献说这种情况是“木乘土位”）。如虽然左手寸关尺三部为心、肝胆、肾阴，但左脉弱仍然可能为肺脾气虚之象。

2. 寸口脉诊与望诊、问诊、闻诊、狭义按诊（含腹诊）的合参

如寸口脉虚，不可单纯地据脉诊断为虚证，如果同时有舌紫、黄腻苔，那么则是虚实夹杂证，为正虚、瘀血、湿热（或痰热）夹杂之证。

3. 脉的顺逆

如身体极度虚弱，本应见弱脉或虚脉，却见大脉，为正虚邪盛，预后不良，所谓“大则病进”。反之，邪气亢盛，本应见大脉或洪脉，却见弱脉，为正气匮乏，无力抗邪之象，预后不良。