Part 15：可以这么理解“小大不利治其标”

杨海龙（杨）：在学《内经讲义》的时候，《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标”。起初对这句话理解不深，后来看了山西名医朱进忠老先生《中医临证经验与方法》一书中，有篇医话专门论述这句话，这才有了非常深刻的认识。

何宽其博士（何）：是的，对经典的理解，通常是一个渐进的过程，除了读书，还要多临证。朱老对这句话吃得很透，我看了他这段医话，也颇受启发。

杨：您是如何理解这句话的？

何：说得通俗点，就是一位患者，如果有大小便的障碍，则先要解决大小便的问题，再治疗本病。大小便的问题，是标证、急症。跟我们生活中的情形一样，比如我们去旅游或吃饭，突然内急，这时我们不是想到景色有多美、饭菜有多美味，而是马上找卫生间解决生理问题。

杨：这个比喻好贴切！那老师是否有这方面的治疗体验呢？

何：当然有。

柯某，70岁。2016年1月9日初诊。胃脘疼痛2个月，牵涉及胁肋，入睡困难。初诊投以自己屡用屡效的丹栀温胆汤合桂枝茯苓丸，服药一周，竟无寸功！1月16日复诊据“胃痛，牵涉胁肋，目赤，大便干结难解，舌苔淡黄厚腻”，投以大柴胡汤加桂枝（因代煎，药房不备生姜，遂改为干姜），处方：柴胡12g，黄芩5g，姜半夏15g，干姜2g，大枣15g，枳实10g，生白芍30g，生大黄5g，桂枝5g，水煎服。服用4剂后胃痛已无。

复诊为什么选用大柴胡汤呢？就是基于“小大不利治其标”的理念。该患者大便干结难解，因此在含大黄的方剂里面选择，综合考虑，选择大柴胡汤，最后获效。

杨：跟诊王彦晖教授时，曾听其说，大便只要不稀溏，就是一种资源，意味着可以用大黄通导以祛邪。

何：是的，大黄是祛邪的重量级药物，应用极为广泛！我非常喜欢用大黄及大黄类方。另外，温州的金海济网友，是一个经方爱好者，在微信群上发了一个医案求助，说是面色红而灼热，痤疮满面，大便干结难解，口唇紫，舌紫红，苔薄黄而干。微信群里的网友提出了很多选方建议，但我和一些网友主张用桃核承气汤，后来反馈服药3天后诸症明显好转，因口渴较甚，建议患者改服增液承气汤。为什么选用承气类方并获得佳效？就是因为“小大不利治其标”！

杨：谢谢老师的教诲！