Part 8：证与证的关系应这样把握

当一个患者所表现的证超过一个时，证与证之间就具有层次性，通常这种层次性呈现为立体结构。证与证的关系，可以表现为标本、缓急、主次、因果、平行等。明确了证的层次性，有利于拟定治疗策略。

［典型病案举隅］

林某某，女，41岁。2008年10月15日。腰酸、膝软、畏寒多年，四肢厥冷，面色白，口唇紫，饮食、睡眠和大小便正常，月经周期规律，经色暗黑，白带多，色黄，气味大，晨起口干苦，舌淡紫，苔薄白腻，脉细涩无力。

分析：本案患者主要有阳虚、瘀血、湿热三个证。它们之间的关系可以描述如下。

（1）阳虚证与瘀血证的关系：阳虚与瘀血之间具有因果、主次关系，阳虚是因、为主，瘀血是果、为次。其机制是，阳虚不能温运血脉，致血行瘀滞。因此，本案患者在治疗上，单纯活血化瘀是不能取得预期疗效的，必须温阳为主，活血化瘀为辅。

（2）阳虚瘀血证与湿热证的关系：阳虚瘀血证与湿热证是缓急、本标的关系，阳虚瘀血证是本、病势缓，而湿热证是标、病势相对急。因此，治疗上，阳虚瘀血证的治疗需要很长的时间，相对而言，湿热证的治疗收效较快些。如果湿热证较盛，可采取“急则治标”的原则，先行治疗湿热证，待病情稳定后再缓图固本。

慢变量和快变量与证的层次性

各子系统、各结构单元的行为基本上都服从慢变量的指令，结果才有了整体上统一的行动有序的结构。该患者，阳虚证、瘀血证可以看作是慢变量，而湿热证可以看作是快变量。根据“慢变量是系统演化的方向、途径和目的”的观点，该患者的湿热证，随着时间的推演，很可能受阳虚的影响而寒化，演变为寒湿证。与古人讲的“实则阳明，虚则太阴”相似。