Part 7：四诊的诊断权重尤需把握

曹智睿（曹）：以前学《中医诊断学》和《中医内科学》时，认为诊断一个证，四诊的每一诊资料都是同等重要的，现在上了临床，才发现：不同的证，望、闻、问、切每一诊的重要性是不同的。

何宽其博士（何）：在诊断某个证时，教材上通常不会说哪一诊重要，哪一诊不那么重要，给人一种平铺直叙的感觉。但在中医临床上，对某个证的诊断，每种诊法的重要性是不同的！这就是“诊断权重”问题。

曹：老师，能举例说说“诊断权重”的问题吗？

何：比如舌诊，对哪些证有较高的诊断权重呢？一般来说，舌质对寒证、热证、瘀血证等诊断权重大，舌苔对痰证、湿证、食积等诊断权重大，但舌诊对气机病变诊断权重很小。脉诊对气机病变，如气虚、气逆、气陷、气滞等有非常大的诊断权重，但对寒证、热证和湿证等诊断权重非常小。问诊（畏寒，腰酸膝软，性功能低下）对肾阳虚有较大的诊断权重，闻诊（喉中水鸡声）对射干麻黄汤证有较大的诊断权重。

曹：看来望、闻、问、切每一诊，都有其所长和所短，正可相互补充，相互取长补短。

何：这就是强调四诊合参的原因！下文用一个案例来说明四诊的诊断权重和坚持四诊合参的必要性。

郑某某，男，30岁。2010年7月4日初诊。腰酸、膝软、疲乏无力4年，易脱发，性生活时间偏短，耳鸣阵作，头部昏蒙感，畏寒，甚则胸部战栗，四肢末端冰冷，五心烦热，冬天怕冷，夏天怕热，但饮水后小便频多，大便正常，食欲欠佳，口渴，睡眠浅，健忘，精神欠佳，面部晦暗，胸部受过外伤，按之疼痛，似有物阻塞，有“颈椎骨质增生”病史，舌紫，尖红，苔薄黄腻，脉滑。

腰酸，膝软，头晕，耳鸣，易脱发，性生活时间偏短，睡眠浅，健忘——肾精不足。（问诊）

腰酸，膝软，畏寒，四肢末端冰冷，冬天怕冷，小便清长——肾阳虚。（问诊、切诊）

腰酸，膝软，五心烦热，夏天怕热，口渴——肾阴虚，虚火旺。（问诊）

疲乏无力，精神欠佳，食欲缺乏——脾气虚。（问诊、望诊）

舌紫，胸部外伤史，按之疼痛，似有物阻塞，面色晦暗——胸部瘀血。（望诊、问诊）

舌尖红，舌苔薄黄腻——湿热内蕴。（望诊）

按：本案患者肾精不足、肾阳虚、肾阴虚、脾气虚四证的诊断主要依靠问诊，而胸部瘀血的诊断依靠舌诊和问诊，湿热内蕴的诊断依靠舌诊。如果单纯强调某一种诊法，则有可能遗漏某些证的诊断，如在本案中，仅凭舌象和脉象，就很可能遗漏肾精不足、肾阳虚、肾阴虚和脾气虚四证的诊断。

所以“四诊合参、综合分析”在中医诊断中非常重要，也唯有如此，才能使医生对患者的病情有一个总体的把握。