第一节　短暂性脑缺血发作案例

【案例概要】

患者，男性，57岁，已婚，高中学历，退休工人。

（一）主观资料（S）

发作性右侧肢体无力伴言语含糊2次。

患者2个月前无明显诱因突发右侧肢体无力及言语含糊，伴眩晕，无头痛、耳鸣、恶心、呕吐，无口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、肢体麻木，无意识障碍、四肢抽搐、大小便失禁，无视物模糊、黑矇、胸闷、心悸；症状持续约10分钟后自行恢复正常，故患者未进一步就诊。2日前患者无明显诱因再次突发上述症状，持续约20分钟后恢复如常。现为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。患者自发病以来胃纳及精神可，因担心症状会再次发作而略感焦虑，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：高血压病史15年，血压最高170/100mmHg，规则服用降压药物治疗，血压控制于140~150/80~90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。家族史：其父亲有高血压、脑梗死病史。生活方式：吸烟史30余年，1~2包/d；平时很少运动，喜肉食及油炸类食品。家庭关系和睦、融洽，收入稳定，与妻子和女儿生活在一起，关系良好。

考虑短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）可能。

TIA是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，是完全性缺血性卒中的危险信号。TIA好发于中老年人，发病主要与大脑的血流动力学改变和微栓塞等病因有关。患者多有高血压、糖尿病、血脂异常等动脉粥样硬化的危险因素，或伴有瓣膜性和非瓣膜性心脏疾病。TIA常突然起病，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，可反复发作，但不遗留神经系统体征。根据受累血管和部位的不同，分为颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA。前者主要表现为缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲等；椎基底动脉TIA则常表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动障碍和复视，可有单侧或双侧面部、口周麻木，伴或不伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。

该病例患者具有高血压、吸烟等致动脉粥样硬化的危险因素，其父亲有脑梗死病史，现反复出现一过性的单侧肢体无力及言语含糊，可自行缓解且不遗留后遗症，故考虑TIA可能。

该患者有反复发作性右侧肢体无力伴言语含糊，需要警惕是否有急性缺血性卒中的可能。

对新发TIA患者进行全面的检查及评估，检查及评估内容包括：细致的体格检查（重点关注神经系统体征），此外还应选择以下相关的辅助检查：

血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖和血脂。

动脉易损斑块是栓子的重要来源，颈部血管超声有助于判断有无颈动脉的斑块，并对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。CTA、经颅彩色多普勒超声（TCD）可评估颅内外血管的血流情况。

心电图检查可明确有无心律失常，经胸超声心动图可发现有无心源性栓子来源如心脏附壁血栓、二尖瓣赘生物等。

患者在就诊当日应进行急诊头颅CT或MRI检查，以除外出血性病变和急性缺血性卒中。

（二）客观资料（O）

体温36.7℃，呼吸18次/min，脉搏72次/min，血压136/82mmHg，身高167cm，体重81kg，BMI 29.1kg/m2，腹围93cm；神志清楚，言语清楚，对答切题，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中；心肺未闻及异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征（-）。

血常规：RBC 4.56×1012/L，WBC 6.4×109/L，Hb 137g/L，PLT 174×109/L；肝功能：ALT 25U/L，AST 17U/L；肾功能：BUN 4.2mmol/L，Cr 91μmol/L，UA 352μmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：TC 6.53mmol/L，LDL-C 4.27mmol/L，HDL-C 0.89mmol/L，TG 1.61mmol/L。

心电图：正常心电图。

头颅CT：未见明显异常。

心脏超声：左心房增大。

颈动脉超声：右侧颈动脉分叉处斑块形成。

目前诊断：

1.TIA　TIA的诊断主要依靠病史。该患者有高血压、血脂异常，2个月前突发局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉系统缺血的表现，而且短时期内症状完全恢复，不遗留神经系统体征，头颅CT检查无神经功能缺损对应的病灶，故可诊断为TIA。

2.颈动脉硬化伴斑块形成　患者有高血压、血脂异常、吸烟等致动脉粥样硬化的危险因素，结合颈动脉超声检查结果，考虑颈动脉硬化伴斑块形成诊断明确。

3.高血压2级（很高危）　患者既往有高血压病史，血压最高170/100mmHg，符合2级高血压的诊断；患者有多项心血管危险因素，且伴发TIA，故为很高危。

4.血脂异常　患者此次血脂检查提示总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，故诊断明确。

5.肥胖　根据患者BMI，诊断明确。

6.向心性肥胖

TIA发病后2~7日内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。目前一般采用ABCD2评分预测TIA患者短期内缺血性卒中的发生风险（表2-1），对于疑似TIA的患者都应早期进行ABCD2评估。ABCD2评分≥4分者，具有高卒中复发风险。

该患者的ABCD2评分为3分，缺血性卒中发生的风险相对较低。

需要与以下疾病进行鉴别：

TIA在神经功能缺损症状消失前应与急性缺血性卒中进行鉴别，其鉴别主要依赖于症状、体征的持续时间。TIA患者的神经功能缺损症状一般不超过1小时，短期内可完全恢复而不遗留症状；而急性缺血性卒中患者神经功能缺损症状多为持续性，常大于24小时，且发病早期头颅MRI+DWI检查可显示缺血灶，有助于进行鉴别诊断。

脑部异常过度神经元活动引起的症状和/或体征，多短暂出现，持续数分钟或数秒，常表现为肢体抽搐，由躯体的一处向周围扩展，可出现发作后的瘫痪或其他功能丧失；癫痫患者多有脑电图异常，有助于鉴别。

梅尼埃病患者年龄多为50岁以下，表现为发作性眩晕、恶心、呕吐，与椎基底动脉TIA相似。但前者每次发作持续时间长，发作时伴有耳鸣、眼球震颤，反复发作后听力减退。

（三）问题评估（A）

TIA；颈动脉硬化伴斑块形成；高血压2级（很高危）；血脂异常；肥胖。

（1）危险因素：向心性肥胖，高血压，血脂异常，不良的生活方式（吸烟、缺乏运动、喜肉食及油炸类食品）。

（2）患者短期内出现反复TIA发作，出现缺血性卒中的风险较大，需积极治疗TIA，避免发生急性缺血性卒中。

（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成，要积极控制危险因素，延缓疾病发生发展。

患者有TIA发作史，存在短期内卒中复发的风险；且同时存在高血压、血脂异常、肥胖等多种致动脉粥样硬化的危险因素，辅助检查提示颈动脉硬化伴斑块形成，易伴发缺血性心脏疾病等临床情况，需进一步检查以明确。

患者依从性佳，自我健康管理能力可，能坚持药物治疗；经济收入稳定，家庭关系融洽，家庭支持度较高。

通过改善生活方式、积极控制各种可控危险因素，达到推迟脑血管病的发作或预防脑血管病再次发作的目的。

均衡饮食，建议采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱；降低钠摄入量，增加钾摄入量；建议有吸烟史的TIA患者戒烟；在病情稳定的情况下采用适合自己的运动来降低卒中的危险性。

既往未接受降压治疗的TIA患者，发病数日后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数日应重新启动降压治疗；血压宜控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压应控制在130/80mmHg以下。

对于非心源性TIA患者，应予他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。主要以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为血脂的调控目标，对于TIA患者，LDL-C的目标值应≤1.8mmol/L或LDL-C下降≥50%。

对糖尿病或糖代谢异常患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性卒中和TIA事件，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）治疗目标为<7.0%。

非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。发病在24小时内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21日；此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防用药。

伴有房颤的TIA患者推荐抗凝治疗以预防再发的血栓栓塞事件，并应在影像学检查排除脑出血后尽早开始。常用的口服抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药物，华法林治疗的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。

严重颈动脉狭窄、椎动脉狭窄伴有症状性椎动脉粥样硬化的TIA患者，应考虑外科治疗或介入治疗。

以下情况应及时转诊：

（1）神经功能缺损症状持续时间>1小时。

（2）短时期内反复发作TIA。

（3）疑为心源性栓塞性TIA。

（4）ABCD2评分≥4分。

（5）对于症状发作72小时内并存在以下情况之一者：ABCD2评分≥3分；ABCD2评分0~2分，但不能保证系统检查2日之内能在门诊完成的患者。

（6）因设备原因无法进行检查者。

（四）问题处理计划（P）

1.进一步检查计划　进一步完善头颅MRI、颈动脉及颅内动脉CTA等检查，明确血管病变情况。

2.治疗计划

（1）患者本次发病至就诊未满72小时，且ABCD2 评分≥3分，全科医生建议患者转诊至上级医院进一步治疗。

（2）非药物干预

① 饮食指导：限制饮食中食盐的摄入，减少膳食中脂肪含量，增加蔬菜、水果的摄入量；推荐食盐摄入量≤6g/d；每日摄入胆固醇少于300mg，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%，饱和脂肪<10%。② 适当体育锻炼：在病情稳定及允许的情况下，适当进行体育锻炼；运动方式可以选择快走、慢跑、骑自行车等，每次30~45分钟，每周至少5日。③ 体重管理：通过有计划地锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体重，使BMI<24kg/m2、腰围<90cm；④ 戒烟。

（3）药物治疗：① 抗血小板。阿司匹林100mg，1次/d口服。② 调脂、稳定斑块治疗。阿托伐他汀20mg，1次/晚口服。③ 继续降压治疗。缬沙坦80mg，1次/d口服。

3.患者经治疗后病情稳定，1个月后至社区卫生服务中心随访。全科医生告知患者TIA后短期内有发生急性缺血性卒中的风险，因此需坚持长期药物治疗，加强危险因素管理。如出现发作间隔缩短、持续时间延长、临床症状加重，则是发展为急性缺血性卒中的预警信号。全科医生告知患者需识别预警信号，如出现预警信号，应立即就诊。