第一节 高血压案例
高血压案例一
【案例概要】
患者，男，69岁，已婚，大专学历，退休工人。
（一）主观资料（S）
间断头晕7年，加重1个月。
7年前无明显诱因出现头晕，无头痛、黑矇，无恶心、呕吐，无视物旋转及视力下降，无肢体活动异常，无耳鸣，于单位医务室测血压为160/90mmHg，后多次于安静状态下测血压均大于140/90mmHg，最高达180/100mmHg，但未予重视，未规律服用降压药，亦未监测血压。3年前因头晕反复发作、血压明显升高就诊于某三级医院，开始服用降压药治疗，曾先后更换多种降压方案（具体不详），目前规律服用“苯磺酸左旋氨氯地平5mg，1次/d”，未定期监测血压。近1个月来头晕加重，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状，来社区卫生服务中心门诊就诊，测血压160/98mmHg。目前患者精神差，情绪紧张，大小便正常，睡眠欠佳。
否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病史；吸烟史：约每日20支，30年；饮酒史：每日饮白酒100ml；自述饮食清淡，每日控制盐量1啤酒盖左右（6~8g）；平日缺乏运动；家庭和睦，经济情况良好；父亲患有高血压。
考虑高血压可能。
高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，测血压160/98mmHg，应诊断为高血压。
高血压急症是不能忽略的问题。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然并显著升高（一般SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。目前测血压160/98mmHg，没有高血压急症。
首先要进行体格检查。另外，要进行以下辅助检查：
血生化（血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电图等。
尿白蛋白/肌酐、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、高敏C反应蛋白（CRP）、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查及胸部X线片等。
主要涉及基层医疗机构不能做，但临床需要依此进行危险分层的检查，以及与继发性高血压有关的检查。例如：原发性醛固酮增多症（血压中重度增高、夜尿增加或有乏力症状），可查肾素活性或肾素浓度，血和尿醛固酮，以及24小时尿钠、尿钾；库欣综合征（满月脸、水牛背、向心型肥胖伴高血压）可查血和尿皮质醇；嗜铬细胞瘤（阵发性血压增高、心悸）可查游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素，血或尿儿茶酚胺；肾动脉狭窄所致高血压（年轻、血压增高较明显）可查肾素、肾动脉及心脏超声或肾动脉及大血管造影；睡眠呼吸暂停（夜间打鼾或有呼吸暂停伴高血压）可进行睡眠呼吸监测；有合并症的高血压患者，进行相应的心脏超声、肾功能或认知功能筛查等检查。CT或MRI多用于原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的检查。
（二）客观资料（O）
体温36.2℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压160/98mmHg，身高175cm，体重82kg，腰围96cm，体重指数（BMI）26.8kg/m2。神志清楚，体型偏胖，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围2cm，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心率82次/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：无异常。尿常规：无异常。血电解质：钾、钠、氯、钙、磷无异常。血脂：TC 6.5mmol/L，LDL-C 4.3mmol/L，TG 1.6mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L。肾功能：BUN 5.4mmol/L，Cr 68μmol/L，肝功能：ALT 12U/L，AST 19U/L。血糖：FBG 5.5mmol/L。
心电图：窦性心律，正常心电图。
颈动脉超声：双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，右侧颈外动脉起始处强回声斑块。
目前诊断：高血压3级（很高危）。血压水平分类和定义见表1-1。
表1-1 血压水平分类和定义
续表
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
符合高血压3级（很高危）。高血压患者心血管风险水平分层见表1-2。
表1-2 高血压患者心血管风险水平分层
要除外继发性高血压。以下是可能导致继发性高血压的原因：
最新统计表明，肾血管性高血压是最常见的、潜在可纠正的继发性高血压病因。主要表现是肾动脉狭窄。肾血管超声检查，必要时肾血管造影检查可确定诊断。
肾实质性疾病是继发性高血压的第二常见原因。尿常规、血肌酐及肾小球滤过率异常可提示存在肾实质性疾病。
原发性醛固酮增多症是继发性高血压的第三常见原因。原发性醛固酮增多症的主要临床特征是其他原因不能解释的低钾血症。然而，一半以上患者血钾浓度正常。当出现轻度高钠血症、耐药性高血压和/或伴肾上腺偶发瘤的高血压时，也应怀疑有原发性醛固酮增多症。对可疑患者可行24小时尿醛固酮测定筛查，必要时醛固酮浓度与肾素活性的比值可以帮助识别出此类患者。
口服避孕药通常会使血压在正常范围内偏高，但也可诱发高血压。
如果有阵发性血压升高伴有头痛、心悸和出汗三联征时，应怀疑有嗜铬细胞瘤。应做儿茶酚胺特别是甲氧基肾上腺素检查，以及肾上腺CT检查。
典型体格检查包括满月脸、向心性肥胖、近端肌无力和瘀斑。怀疑者应做24小时尿皮质醇测定，必要时，可做地塞米松抑制试验。
睡眠呼吸暂停综合征典型症状是在睡眠时大声打鼾。其他可能出现的诸多症状包括头痛、白天嗜睡和疲劳。怀疑者应做睡眠监测检查。
主动脉缩窄是儿童出现继发性高血压的主要原因之一，但首次发现可能是在成人期。典型的表现是上肢血压高、下肢血压低。上下肢血压测定有助于筛查，主动脉造影可确诊。
甲状腺功能亢进患者血压可增高，高血压患者应做甲状腺功能检查。原发性甲状旁腺功能亢进患者血压也可增高。其血压增高与高钙血症有关。怀疑者应检查甲状旁腺功能。
某些恶性肿瘤可引起高血压。对怀疑者应做恶性肿瘤筛查。
许多化疗药物可导致继发性高血压和肾损伤。注意药物的副作用有利于识别化疗药物所致的继发性高血压。
心理因素与原发性高血压发病有关，然而，有些心理精神疾病本身也可引起继发性高血压，例如：忧郁症、焦虑症及惊恐症等。这些患者心理精神疾病治愈后，高血压也可消失。
（三）问题评估（A）
高血压3级（很高危）；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。
老年男性，超重（向心性肥胖），吸烟，饮酒，缺乏运动，血脂异常，颈动脉硬化伴斑块形成。
不达标，需调整治疗方案。
积极控制多种危险因素，治疗血脂异常、颈动脉硬化伴斑块形成等合并症，延缓疾病发生发展，预防心脑血管并发症。
没有监测血压的意识，需高血压健康教育，烟草依赖，酗酒，需戒烟戒酒教育。
有颈动脉硬化伴斑块形成，目前未发现其他并发症。
患者经济收入稳定，文化水平较高，能够充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，有一定依从性；患者家庭和睦，可利用。
高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，需综合干预（综合性）。
包括非药物和药物两种方法，大多需长期，甚至终身治疗（连续性）；需规范治疗，长期控制血压（规范化）。
是最大程度地降低心脑血管并发症。因此，应在治疗高血压的同时，干预其他心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症及糖尿病等），适当处理亚临床靶器官损害及并存的各种临床情况。
一般应将血压降至140/90mmHg以下；65~79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg，≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现血压达标。
高血压的治疗通常是在非药物治疗的基础上，使用抗高血压药物，使血压达标。一般2级和3级高血压患者，应开始药物治疗；1级高血压患者，可先行非药物治疗数周，血压不达标，再开始降压药物治疗。1级高血压高危、很高危高血压患者，应立即开始降压药物治疗。1级高血压中危及中危以下患者：先行非药物治疗，根据情况决定是否开始药物治疗。
非药物治疗主要指生活方式干预，祛除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其既可预防高血压的发生，也可治疗高血压，对任何高血压患者，都是有效的基础治疗方法，主要措施包括：① 低钠饮食，钠盐摄入每日少于6g，增加钾盐摄入；② 控制体重，保持BMI<24kg/m2，腹围（男）<89cm；③ 戒烟，彻底戒烟；④ 限酒，每日酒精摄入男性不超过25g，女性不超过15g；⑤ 体育运动，每日至少30分钟以上锻炼，每周5~7日；具体方式因人而异，推荐每周3次以上有氧运动，每次45分钟以上；⑥ 心理健康，减轻精神压力，保持心理平衡。
高血压药物治疗的5项基本原则：
初始采用小剂量，根据病情逐步增加剂量。
尽量应用长效制剂，药效持续24小时，每日给药一次。
低剂量单药疗效不满意时，启动联合用药。2级以上高血压起始即可采用小剂量两种药联合治疗，如固定复方制剂。
根据患者具体情况和个人意愿选择适合患者的降压药。
高血压是终身治疗，需考虑成本/效益。
应用这5项基本原则平稳降压，大多数高血压患者应在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可适当加快，老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应适当减慢。常用降压药物的选择和用药警惕见表1-3。
对原发性高血压患者，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，每年要提供至少4次面对面随访。
表1-3 常用降压药物的选择和用药警惕
1.连续出现血压控制不满意，原因不明。
2.药物不良反应难以控制。
3.出现新并发症或原有并发症加重。
4.因设备原因无法进行检查。
2周内主动随访转诊情况，上下互动进行高血压管理。
（四）问题处理计划（P）
尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；24小时动态血压监测、超声心动图、踝臂指数、眼底检查等。
① 合理饮食：减少盐的摄入，每日食盐量5g/d以下；建议油脂量20~30g/d。② 规律有氧运动：每日进行中等强度的有氧运动，以耐力性运动为主的运动，可选择步行、打太极拳等；运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的。③ 减轻体重：饮食运动治疗，减低体重，尽量达到理想体重，BMI<24kg/m2，腰围<90cm。④ 戒烟、限酒：吸烟是心脏性猝死及冠心病最主要的危险因素之一，应立即戒烟；不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，白酒摄入量男性应<50ml/d、葡萄酒<100ml/d、啤酒<300ml/d。⑤ 健康教育：帮助患者理解高血压，积极配合治疗。
氨氯地平贝那普利片5mg/10mg复方制剂，1片，1次/d；阿托伐他汀10mg，1次/d；阿司匹林100mg，1次/d（高血压3级首选联合用药，如固定复方制剂，CCB+ACEI或ARB是优先推荐的联合治疗方案之一；血脂异常且颈动脉硬化斑块需加他汀类药物，阿托伐他汀是常用的强效他汀类药物；高血压伴动脉硬化应加阿司匹林预防卒中等心脑血管并发症）。
建议患者每日规律用药，自我监测家庭血压，记录每日血压变化，根据血压记录调整降压方案。
【案例提示】
1.CCB、ACEI、ARB、DU和BB这五类降压药均可作为初始和长期用药，常相互联合形成联合治疗方案。优先推荐的联合治疗方案：① CCB+ARB；② CCB+ACEI；③ CCB+利尿剂；④ CCB+β受体阻滞剂；⑤ 利尿剂+ARB；⑥ 利尿剂+ACEI。如果二联用药还不能控制血压，可考虑三联用药。最常用的三联用药方案是CCB+ACEI（ARB）+利尿剂。四药联合方案主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。
2.高血压的治疗目的是降低心脑血管事件风险。与高血压相关的心脑血管危险因素主要有血脂异常、动脉硬化和血糖异常。高血压相关危险因素的处理主要包括调脂治疗、抗血小板治疗和血糖控制。目前调脂治疗以低密度脂蛋白（LDL-C）为靶点，他汀类调脂药为推荐首选药。
3.对以下高血压患者推荐小剂量阿司匹林进行预防性抗血小板治疗：① 高血压合并稳定性冠心病、心肌梗死、缺血性卒中、TIA、动脉粥样硬化、糖尿病等心血管高风险者。② 高血压合并心房颤动的高危患者宜用抗凝剂（如华法林），中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林。阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷代替。应用阿司匹林应在血压控制稳定后开始应用，以免增加脑出血风险。消化性溃疡、严重肝病、出血性疾病、80岁以上、服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体抗炎药等患者需慎用阿司匹林。
4.高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白与心血管危险增高具有相关性。因此高血压患者应该筛查血糖。OGTT是推荐的筛查。并发糖尿病患者应严格控制血糖达标。
高血压案例二
【案例概要】
患者，男，80岁，已婚，大学本科学历，离休干部。
（一）主观资料（S）
发现血压升高8年，血压波动2个月。
患者8年前无明显诱因出现头晕，就诊于三甲医院多次，测血压均>140/90mmHg，最高160/100mmHg，诊断“高血压”，给予“苯磺酸氨氯地平5mg，1次/d”治疗至今，血压维持在110~130/60~70mmHg，病情稳定。2个月前患者确诊前列腺癌后，紧张，焦虑，记忆差，经常忘记服降血压药，自测血压多在160/80mmHg左右，无头晕、头痛，无黑矇、言语肢体不利、意识障碍，无尿中泡沫、心悸、视物不清等不适，前来社区卫生服务中心就诊，测血压160/82mmHg。
既往确诊前列腺癌2个月，一直在上级医院服药治疗。1年前多次出现右下肢无力数小时后恢复，于某医学院教学医院诊断为“短暂性脑缺血发作”。无烟酒嗜好。自述每日摄入普通食盐量，饮食比较清淡。确诊前列腺癌后自觉乏力故很少外出，每日有室内步行活动。夫妻感情不和谐，儿女定居国外。父母已故，死因不详。
考虑高血压。根据病史可作出高血压诊断。
高血压急症是不能忽略的问题。目前测血压160/82mmHg，没有高血压急症。
首先要进行体格检查。另外，要进行必要的辅助检查，参见“高血压案例一”。
（二）客观资料（O）
体温36.2℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压160/82mmHg，身高165cm，体重60kg，腰围80cm，BMI 22kg/m2。精神紧张，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围2cm，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心率82次/min，律齐，A2>P2，未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
血常规：无异常。尿常规：无异常。血电解质：钾、钠、氯、钙、磷无异常。血脂：TC 5.5mmol/L，LDL-C 2.3mmol/L，TG 1.3mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L。肾功能：BUN 5.2mmol/L，Cr 78μmol/L。肝功能：ALT 12U/L，AST 19U/L。血糖：FBG 6.0mmol/L。
心电图：窦性心律，正常心电图。
颈动脉超声：颈动脉硬化多发伴斑块。眼底检查：眼底动脉硬化Ⅱ级。头颅CT：基底节多发腔隙性脑梗死。
目前诊断：高血压2级（很高危）；颈动脉硬化伴斑块；基底节腔隙性脑梗死。
最高血压160/100mmHg，诊断为高血压2级。有短暂性脑缺血发作，心血管风险水平分层属很高危。
符合高血压2级（很高危）。
要除外继发性高血压。
（三）问题评估（A）
高血压2级（很高危）；颈动脉硬化伴多发斑块，基底节腔隙性脑梗死，前列腺癌，短暂性脑缺血发作，焦虑状态。
老年男性，缺乏运动，颈动脉硬化伴多发斑块，短暂性脑缺血发作。
不达标，可能与服药依从性差及紧张焦虑情绪有关。
积极控制多种危险因素，治疗颈动脉硬化伴多发斑块、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等合并症，延缓疾病发生发展，预防新发心脑血管并发症。
老年高血压患者，需高血压健康教育。近期诊断为前列腺癌，家庭关系不和谐，出现紧张，焦虑，需心理疏导，必要时抗焦虑治疗。
有颈动脉硬化伴多发斑块，基底节腔隙性脑梗死，短暂性脑缺血发作，合并有前列腺癌，焦虑状态。
患者老年，焦虑，记忆差服药依从性欠佳。且就诊常无家人陪伴，夫妻感情差，非药物治疗及心理状态的调整有不利因素；可利用资源：就近社区卫生服务中心诊治，建立健康档案，签约家庭医生。
参见“高血压案例一”。
参见“高血压案例一”。
（四）问题处理计划（P）
尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸、OGTT，24小时动态血压监测。
① 合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d。② 规律有氧运动：考虑患者目前运动量缺乏，有高龄及患癌后心理因素，选择可耐受强度的有氧运动为宜，逐渐增加耐力，可选择步行、打太极拳等。③ 心理指导：前列腺癌科普宣教，解除心理负担，密切观察患者身心变化，必要时心理疏导、抗焦虑治疗。④ 健康教育：帮助患者理解高血压，自我监测血压，积极配合治疗。
苯磺酸氨氯地平5mg，1次/d，高血压2级中国人老年首选钙通道阻滞剂，近期血压控制不佳与服药依从性有关。针对颈动脉硬化伴多发斑块，基底节腔隙性脑梗死，短暂性脑缺血发作，可加阿司匹林预防卒中等心脑血管并发症，但80岁以上，阿司匹林慎用，如应用可加强粪便隐血试验监测。
建议患者每日规律用药，自我监测家庭血压，记录每日血压变化，根据血压记录调整降压方案。
【案例提示】
1.对于老年和有合并症的患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗的耐受性及坚持治疗的可能性进行评估，综合决定患者的降压目标。65~79岁的普通老年人，SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。65~79岁的老年人，血压首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg。≥80岁的老年人血压应降至<150/90mmHg。
2.依从性差是血压不达标的最常见原因。
3.心理因素如焦虑状态是血压增高的原因之一。