第二节 问题解决型QCC案例分享——提高STEMI患者直接PCI治疗D-to-B时间合格率

一、案例导读

目的：提高STEMI患者直接PCI治疗D-to-B时间合格率，缩短急性心肌梗死患者就诊过程中的等待时间，延长救治时间。

方法：针对5位行急诊PCI治疗的STEMI患者，分别从患者端和工作人员端进行现场全程跟踪并记录，将每个步骤分为浪费和有价值两种类型进行分析。再全程追踪9位患者，访谈共计48人次，利用鱼骨图，选定要因，分析真因，经过头脑风暴、文献查证，利用系统图进行对策实施。

结果：改善后共查检42份STEMI患者就诊时间记录表，共包含294个环节，其中合格环节数为256个，合格率为87.1%，目标达成率为90%，有明显改善。

结论：问题解决型QCC可以针对现存问题进行精准分析并予以有效解决，且品管工具运用多样，措施可行性强，对全面提升医院质量管理水平有很大帮助。

二、案例介绍

（一）主题选定

1．主题定义

(1)相关名词解释

STEMI:ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction)。

PCI：即经皮冠状动脉介入治疗，是用经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。

D-to-B时间：即Door-to-Balloon时间，指从患者进入医院大门到球囊扩张的时间（≤90分钟）。

D-to-B时间合格率：根据STEMI患者救治流程将D-to-B时间划分为7个环节，根据中国胸痛中心要求制定各个环节的目标时间，实际使用时间在目标时间内者为合格，反之为不合格。

(2)STEMI患者救治流程各个环节目标时间的定义

★目标时间1（10分钟）：患者到达急诊室至完成心电图的时间。

★目标时间2（10分钟）：心电图完成至心内科会诊的时间（该期间完成标本采集、检验科接收、确诊）。

目标时间3（5分钟）：心内科会诊至服用阿司匹林和氯吡格雷的时间（该期间内谈话决定是否行PCI）。

★目标时间4（5分钟）：服药至通知导管室急诊PCI的时间（检验科完成所有检查）。

目标时间5（20分钟）：通知导管室至术前准备完成的时间（该期间通知送患者）。

目标时间6（10分钟）：术前准备完成至患者到达导管室的时间。

目标时间7（30分钟）：患者到达导管室至患者球囊扩张的时间。

（备注：★为核心环节。）

2．衡量指标

（备注：每个阶段用时在目标时间内为合格，反之为不合格。）

3．选题理由

《中国心血管病报告2018》指出，心血管病在我国公民总死因中占首位，其中急性心肌梗死患者病死率日趋上升，1小时内恢复灌注的患者病死率为1.6%，而6小时内恢复灌注的患者死亡率上升至6%。以急诊PCI为主的STEMI救治能力是中国胸痛中心认证标准考查的重点。该院2017-2018年的D-to-B时间平均为120.4分钟。

（二）现状把握

1．改善前STEMI患者就诊工作流程

胸痛患者到达急诊科挂号就诊，心电图检查疑似诊断急性STEMI，心内科会诊后确诊STEMI。根据有无急诊PCI指征分诊：有，则行急诊PCI；无，则进入心内科或ICU进一步治疗（见图2-6）。

2．改善前数据收集及分析

改善前回顾性查检了91份STEMI患者的就诊时间记录表，共包含637个环节。其中，合格环节398个，合格率约为62.50%；不合格环节239个，包括目标时间2不合格环节58个，目标时间4不合格环节50个，目标时间6不合格环节48个，目标时间5不合格环节38个，目标时间3不合格环节26个，目标时间7不合格环节15个，目标时间1不合格环节4个，并计算累计百分比。

3．改善前柏拉图

改善前柏拉图见图2-7。

（三）目标设定

根据D-to-B目标时间≤90分钟，将 D-to-B时间合格率从改善前的62.50%提高至目标值89.80%，涨幅43.68%。

（四）解析

1．绘制价值流程图

对于行急诊PCI治疗的STEMI患者，分别从患者端和工作人员端绘制价值流程图（见图2-8）。对于5位行急诊PCI治疗的STEMI患者，分别从患者端和工作人员端进行现场全程跟踪并记录，针对分流程时间、一次成功率、有效作业时间、实际时间进行分析；并将每个步骤分为浪费和有价值两种类型进行分析，以确保工作流程高效，并减少不必要的环节。计算可得出，无论从患者端还是工作人员端，(P/T)/(L/T)（有价值作业比例）都非常低（分别为33%和47%），因此该作业流程存在非常大的可改进空间，尤其是工作人员端。对价值流程图进行分析发现，STEMI患者PCI流程有效作业时间医务人员为66分钟，患者为78分钟，但流程实际发现的时间有166分钟，存在等待、返工、转运等的时间浪费。

(1)等待时间浪费：①胸痛患者就诊花费时间长，患者到达急诊时没有及时接待。②患者完成检查后等待结果时间长，心电图未及时读取。③患者到达抢救室后，医务人员需进行电话沟通，需等待较长时间。④确诊STEMI后，口服“一包药”需等待发药。⑤送患者至心导管室途中，等电梯耗时较长。

(2)返工时间浪费：①分诊规则不统一，导致患者接触不同的医生，候诊时间长。②判读心电图不准确，需重复多次。③导管穿刺失败，导致重复穿刺，浪费时间。

(3)搬运时间浪费：对于急诊送患者到心导管室的时间没有合理规定。

2．要因分析

从人员、环境、流程、工具四个方面进行鱼骨图肢解剖析。

(1)目标时间2（心电图完成至心内科会诊时间）不合格的原因分析（见图2-9）：在人员方面，主要为会诊流程不完善；在环境方面，主要为无胸痛专用诊间；在流程方面，主要为无胸痛中心、绿通流程不完善；在工具方面，主要为预检系统不完善、无床边快速肌钙蛋白T(troponin T,TnT)检测仪。

(2)目标时间4（服药至通知心导管室急诊PCI的时间）不合格的原因分析：在人员方面，主要为护理宣教落实不到位；在流程方面，主要为绿通系统不完善、无智能化提醒、胸痛就诊流程不完善；在工具方面，主要为无“一包药”统一管理。

(3)目标时间6（术前准备完成至患者到达心导管室的时间）不合格的原因分析：在环境方面，主要为无专用手术间；在工具方面，主要为无专用转运电梯、无目视化明导工具。

(4)目标时间5（通知导管室至术前准备完成的时间）不合格的原因分析：在人员方面，主要为健康教育落实不到位；在环境方面，主要为无心导管室启用流程；在流程方面，主要为PCI治疗流程不完善。

3．真因验证

绘制真因验证查检表，全程追踪9位患者，访谈预检医护人员、急诊科主管医生、责任护士、心内科医生、心导管室护士共计48人次。得出真因：无胸痛中心，胸痛就诊及PCI治疗流程不完善，辅助设施不完善，信息化和目视化管理工具不完善，宣教工作落实不到位。真因验证柏拉图见图2-10。

（五）对策拟定

经过头脑风暴、文献查证，利用系统图进行对策分析，拟定四大对策群组。对策群组一：构建STEMI患者标准化诊治模式；对策群组二：多举措实现可及性专项智能化管理；对策群组三：实施全方位、多角度、宽领域的目视化管理；对策群组四：建立全覆盖、多形式、可追溯的培训、宣教路径。

（六）对策实施

1．对策群组一：构建STEMI患者标准化诊治模式

步骤：①在医务部协调下，由急诊科、心内科、心导管室联合成立胸痛中心，认证云平台。②与市急救中心签订胸痛救治合作协议，与基层医院建立网络协作。③优化院内胸痛绿色通道。a．在预检分诊系统中增加虚拟挂号功能，直接建立患者信息；在“胸痛”评估模块基础上，采用GRACE评分标准及NSTE-ACS危险分层评估量表，协助预检护士提高高危胸痛识别率。b．根据国家胸痛中心要求，重新设计“胸痛患者急救时间管理表”。c．设立胸痛诊间，由胸痛中心医生专科坐诊；设立胸痛留观专用床位。d．采用最新指南解读+实际演练相结合的形式，完善、优化胸痛分诊流程和院内胸痛就诊流程。④与市急救中心联动，制定院前急救已介入患者的救治流程。

效果：在实施对策群组一后，目标时间2合格率从改善前的36.23%上升至73.68%，目标时间4合格率从改善前的45.05%上升至73.68%，目标时间5合格率从改善前的58.24%上升至74.68%，目标时间6合格率从改善前的47.25%上升至63.36%。

2．对策群组二：多举措实现可及性专项智能化管理

步骤：①申购床边TnT快速检测仪两台，开展床旁快速TnT检测；联合信息中心将TnT结果第一时间发送至开单医生手机。②完善心电图机智能化传输功能，将心电图结果直接上传至胸痛中心信息平台，以便第一时间判断心电图结果。③优化时间管理系统，统一安装电波钟；联网设备采用卫星时间同步系统（HY-8000系列产品）、GPS（全球卫星定位系统）、北斗IRIG-B(DC)码自动校准；非联网设备根据拨打12117报时进行人工校准。④建立智能化随访平台，由专职护士完成STEMI出院患者随访。⑤由急诊药房对胸痛“一包药”实施统一管理。

效果：在实施对策群组二后，目标时间2合格率从改善前的36.23%上升至83.69%，目标时间4合格率从改善前的45.05%上升至86.71%，目标时间5合格率从改善前的58.24%上升至81.65%，目标时间6合格率从改善前的47.25%上升至72.35%。

3．对策群组三：实施全方位、多角度、宽领域的目视化管理

步骤：①分诊系统自动给予绿色通道患者“绿通标识”，以优先识别患者。②按胸痛中心建设要求，在各区域通道入口制作醒目的标识、标牌，引导胸痛患者至胸痛中心优先就诊。③制作各项诊治流程上墙标识。④设置胸痛专用电梯并做醒目标识。⑤制作胸痛诊疗相关设备的位置标识。

效果：在实施对策群组三后，目标时间6合格率从改善前的47.25%上升至88.12%。

4．对策群组四：建立全覆盖、多形式、可追溯的培训、宣教路径

步骤：①开展不同形式、不同对象培训，教育辐射至社区、基层医院等。②在门诊、心导管室等候区、急诊等候区设置电子显示屏，投放胸痛宣教知识。③制作、发放胸痛宣教卡片。④设置计算机屏保，宣教相关知识。

效果：确认该对策为有效对策。

（七）效果确认——有形成果

1．改善前后对比

改善后查检了42份STEMI患者的就诊时间记录表，共包含294个环节，其中合格环节256个，合格率为87.1%；不合格环节38个，目标达成率为90.00%。改善前后柏拉图对比见图2-11。

2．其他数据比较

①各改善重点达标率(%)比较见图2-12。②月平均D-to-B时间（≤90分钟）比较见图2-13。③心电图确诊时间（★目标时间2）比较见图2-14。④TnT抽血到报告时间（★目标时间4）比较见图2-15。

（八）项目成效

1．胸痛中心通过国家专业认证。

2．获得2019泛长三角医院多维管理工具应用大赛一等奖。

3．基于多感知混合现实技术的智能化实时急救辅助决策支持系统的开发及应用研究，被列入浙江省重点研发计划项目(2018C03G2010930)。

（九）检讨与改进

本次项目由多部门联动，按计划完成各项工作。资料收集完整、真实、可信，能充分暴露问题，且目标设定合理，方法多样，解析较透彻，措施可行性强，达到了预期效果。今后可尝试使用更多元的查检工具和方法，建立专用联络平台、专用急诊PCI手术间。

三、案例总结

中国心血管病负担日益加重，已成为重大的公共卫生问题。因此，防治心血管病、降低急性心肌梗死患者的病死率刻不容缓。有效缩短STEMI患者救治流程各环节时间，提高STEMI患者直接PCI治疗D-to-B时间的合格率，可缩短急性心肌梗死患者就诊过程中的等待时间，延长救治时间。该项目运用问题解决型QCC，充分利用品管工具，对STEMI患者救治流程各环节时间进行鱼骨图、柏拉图、要因真因分析，针对真因采用PDCA循环法有效实施对策，制定标准化作业流程，效果改善明显，成效显著，值得推广。

参考文献

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[3]胡盛寿，高润霖，刘力生，等．《中国心血管病报告2018》概要[J]．中国循环杂志，2019,34(3):209-220.