第三节　中药有效性的影响因素

中药有效性的影响因素很多，概括起来主要包括药物因素、机体因素和用药因素三大方面。

一、药物因素

药物是疗效产生的物质基础，其质量直接决定着疗效的好坏。从药材品种、产地、采收、加工到贮存、炮制及制剂工艺等整个周期都与药物的质量管理有关，每个环节均可影响药物的有效性。

1.药材品种　中药用以防病治病，其品种来源必须正确，否则会使药用无效，或使病情加重，甚至产生毒副作用，危及生命。临床上部分中药有多个品种来源，品种之间的成分差异或质量会影响临床疗效。如木瓜正品来源为蔷薇科植物贴梗海棠的干燥近成熟果实，功效主要是舒筋活络，和胃化湿。此外，还有同属植物榠楂的果实作木瓜用，在消食方面作用较强。若一味中药来源于不同科的多个品种则差异更大，如鹤虱为菊科植物天名精或伞形科植物野胡萝卜的干燥成熟果实。其中天名精果实中含有缬草酸、正己酸、油酸、右旋亚麻酸、豆甾醇和天名精内酯、天名精酮等内酯化合物。野胡萝卜果实中含有细辛醚、甜没药烯、巴豆酸、细辛醛等。两种来源的鹤虱功效均能杀虫消积，但成分不同，功效存在一定的差异。临床用药时一定要辨识清楚品种来源，掌握正品，区别对待地区习用品、代用品，尤其要杜绝伪品使用，从而保证临床疗效，避免延误病情及不良反应的发生。

2.药材产地　中药材的生产、气味的形成、疗效的高低都与自然环境密切相关。《本草衍义》云：“凡用药必择土地所宜者，则药力具，用之有据。”现代研究亦证实，不同产地的药材其有效成分含量存在差异。如新疆产的益母草中盐酸水苏碱含量高于浙江磐安和江苏苏州所产者；不同产地覆盆子药材中鞣花酸含量不同；不同产地黄芪中活性成分，如总皂苷、总黄酮、毛蕊异黄酮葡萄糖苷的含量存在明显差异。可见，药材产地直接影响药材的质量及临床疗效。

3.采收和贮存　中药的采收时节和产地加工方法与确保药材临床疗效有着密切的联系。药物只有适时采收，才能保证药效。如孙思邈的《备急千金要方》云：“早则药势未成，晚则盛时已歇。”药材从采收到临床应用，贮存过程中易引起虫蛀、霉变、变色、走油等变质现象，不仅难以保证药效，还有可能对患者造成伤害。如女贞子采收时间不合适，临床疗效不佳；苦杏仁加工方法不当，导致苦杏仁苷水解影响疗效。

4.炮制　合理的炮制可提高临床疗效和安全性，反之会降低药效和用药安全。如半夏经生姜炮制后，可增强止呕作用，并降低毒性。

5.制剂工艺　制剂工艺直接影响中成药的产品质量，进而影响临床疗效。如含黄芩的制剂在生产过程中要采用热水提取以杀酶保苷，若工艺改变，可直接影响黄芩苷的含量，从而影响临床疗效。

二、机体因素

影响中药疗效的机体因素除已知的患者体质、性别、年龄外，精神状态、生理节律、病理状态、遗传特征、用药依从性都与疗效密切相关。

1.生理节律　人的生理节律，会影响药物代谢及疗效。另外，体内激素水平在一天24小时内也有峰谷之不同，从而影响药物的疗效。准确把握生理节律，有助于恰当使用药物，使治疗事半功倍。如活血化瘀药在女性月经期、妊娠期、哺乳期等不同时期，药物的作用强度不同。

2.病理和遗传因素　病理状态可影响药物的代谢或药物的功效。我们研究发现，肉桂用于阳虚或阴虚病理状态时疗效不同。肉桂可改善阳虚患者的虚寒症状，而加剧阴虚患者的虚热症状。若肝肾发生病变，则会影响药物在体内的代谢。遗传因素决定着个体差异，也会影响药物的作用。

3.精神因素　患者的精神状态可直接影响药物的疗效。如患者心态乐观积极，治疗效果往往较好。此外，患者的精神状态还可影响患者就诊、服药和调理的依从性，从而对疗效产生的影响。

4.患者的依从性　患者对医嘱的依从性直接影响药物的疗效。研究表明，用药依从性高，治疗方案执行得越好，疗效越好。对患者进行用药教育，提高其依从性是临床医生和药师的一项重要任务。

三、用药因素

选药是否合理、剂量与剂型选择是否得当、调剂是否准确、用药告知是否到位，煎服方法、用量与疗程等用药环节直接影响中药的疗效。

1.药物选择　临床辨证是前提，立法、选药、组方是关键，配伍是手段，每一个环节铸成临床用药的重要保障。选药是否合理体现在中医“理法方药”的每一个环节，涉及辨证是否到位，立法、选药、组方是否正确，配伍是否精准。

2.剂量与剂型选择

（1）剂量选择：临证治病，即使辨证准确，论治周全，选方独到，用药精纯，如果用量不当也会失之毫厘而谬以千里。甚者一味药用量不同，其临床疗效亦截然不同。研究发现，槟榔小剂量时健脾利水效佳；大剂量应用时主要起到杀虫消积的作用。有些药物甚至随着用量的增加会呈现相反的作用，如黄连少量使用，1～2g能健胃，增进饮食；3～6g燥湿泻火解毒；大剂量则会刺激胃壁，引起恶心、呕吐。

（2）剂型选择：“汤者荡也，丸者缓也”是说剂型不同，药物的起效速度和治疗效果不一样。有的药物必须经某种途径给药才能发挥特定作用，如理气药枳实、青皮，口服无明显升高血压作用，但制成注射剂静脉注射时有升高血压作用。对于风热表证的儿童患者难以配合口服药物，可选择双黄连栓进行治疗。合理的剂型和给药途径可增强疗效，反之不仅会降低疗效，甚至还会产生毒副作用。

3.调剂　调配药物时要重视处方应付对临床疗效的影响，尤其要注意对药名脚注及附加术语的审定。脚注一般包括炮制法、煎法、服用法等，对中药脚注的特殊处理直接影响药物疗效的发挥。调剂时应按处方脚注的要求对先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化、打碎、炮制品等药物进行相应的调剂。

4.用药告知　临床用药告知是我们首次提出的，源于我们数十年临床治疗及药学服务工作的重要经验和心得，是确保临床疗效和临床用药安全必不可少的步骤。我们发现，临床处方时由医生或药师当面或文字告知患者处方治疗用药的目的、处方中药物在服用时的药效、煎煮、服用等注意事项，能明显地提高患者服药的依从性，保证临床疗效。用药告知不仅包括疾病相关问题的沟通告知，还包括药物的处理、煎煮器具、加水量、浸泡时间、煎煮时间、服药时间、服药剂量与疗程、服药次数及服药禁忌等注意事项，以及用药后的身体情况监护。

5.煎服方法　正确的煎煮法直接关系到药物疗效。历代医药学家都很重视中药煎煮法，明代医药学家李时珍说：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎煮药者，鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”清代名医徐灵胎说：“煎药之法，最宜深究，药之效不效全在乎此。”服药方法也会影响药效的发挥。例如，解表剂宜温服或稍热服，或服后喝些热粥，并加衣被以助发汗；祛寒药宜热服，以助于温通；清热药宜凉服；安神药宜睡前服；驱虫药宜晨起空腹服。

6.用量与疗程　用药剂量与疗程均需根据病情及患者体质而定，任意增减药量和疗程，不仅影响疗效，还可能导致不良反应。