二、卒中的区域急救网络化建设

（一）卒中中心区域化建设的重要性

在欧美国家，即使没有足够的就诊率，也有越来越多的医院寻求PSC认证。因为对多数医院而言，成为卒中中心可作为医院推广自身的宣传方式之一，可以提高医院在公众心目中的地位。然而，当小规模的医院也拥有足够的基础设施和手段来治疗AIS时，才可能降低入院到静脉溶栓的时间，改善卒中结局。并且，如果原本卒中就诊率较低的医院仅仅是基础设施符合卒中中心的要求，而未配备经验充足的卒中专家，则并不能改善卒中患者的结局。

既往的临床试验结果表明，手术人员需要完成一定的操作数量才能取得满意的操作结果，而且在很多脑血管疾病的治疗中，需要足够多的患者数量才能显示整体治疗对结局的有效性［217-222］。Grigoryan等［223］对美国全国卒中中心的住院患者进行了回顾性分析，评估各个医院卒中相关操作的数量，结果表明只有少数医院满足了操作数量的要求。同样的研究也表明，病例资源越丰富的中心，动脉溶栓或开放手术的并发症越低［217-219］，而且病例资源越丰富的中心，其卒中良好结局的比例也较患者数量少的中心更高［220-222］。这些结果强有力地提示：卒中治疗量的多寡对疾病的转归有影响。因此，专业化的区域卒中中心需要确保医护人员有充足经验，有了足够多的操作，才能保证流程顺利有效的开展。过多地增加CSC，可能并不利于改进医护人员的能力，因为到每家CSC就诊的严重卒中患者数量分散而受限，就会整体降低CSC急救体系的长期应急能力。此外，随着CSC数量的增加，对脑血管病专科医生和神经介入医师培训的要求剧增，也许会出现一些潜在的不必要的程序［224］，就如同目前心脏支架植入一样［225-226］，最终可能会对卒中治疗结局产生负面影响。

卒中中心成立的目的是最大限度地规范诊治流程，优化医疗资源配置，使得每个卒中患者得到及时诊断和最佳治疗。我国卒中流行分布地域广泛，医疗体系复杂多样，不同医院卒中救治服务质量和水平参差不齐，因此，有必要整合多个机构和系统，构建有中国特色的科学高效的区域性卒中急救网络化体系。区域急救网络化建设不仅可合理分配医疗资源、降低医疗成本，更为AIS患者急救赢得宝贵时间，明显提高卒中医疗服务质量。

（二）区域卒中中心的网络建设

以CSC为中心，联合邻近基层医院，建立区域卒中中心网络，让网络内医院均进行卒中中心建设并开展静脉溶栓，而适合血管内治疗的患者及时转运到CSC进一步救治，对提高卒中的救治效能有重要意义［31］。区域卒中中心网络建设的目标：①卒中患者的现场识别；②快速合理的转运；③选择合适的有资质的卒中中心；④标准化的卒中诊断和治疗技术规范；⑤卒中信息资源共享；⑥建立卒中健康促进体系。

卒中中心的区域性急救网络化建设是我国卒中中心建设的重要内容之一［31］，但起步较晚，目前仍处于探索发展阶段。2015年11月暨南大学附属第一医院脑血管病中心作为中国卒中中心建设联盟的CSC，牵头建立了“广州市天河区AIS急救网络体系”，与近10家医院建立卒中急救网络联系，使该区域AIS患者静脉溶栓和血管内治疗数量明显增加，并改善患者预后，起到一定的示范效益［227］。陈康宁等［228］研究显示区域性卒中救治网络的建立极大提高了其所在医院的救治率，救治人数从2014年的7例增加至2016年的112例，同时，卒中绿色通道建立后的入院至静脉溶栓时间、入院至动脉穿刺时间、入院至血运重建时间均得到了不同程度的缩短，救治水平显著提升。此外，区域内住院患者的卒中防治关键绩效指标也得到了极大改善。耿昱等［45］也发现，区域网络建设下的院前通知可以显著缩短接受取栓患者的入院至再灌注时间，而术前静脉溶栓联合院前通知将使获益概率增加至原来的3.7倍。目前，北京、上海、深圳、浙江、重庆、山东等多地均已建立了形式、机制和内容多样化的区域性卒中急救网络，有的省市或地区还发布了“溶栓地图”，卒中救治成效显著，大力推动了卒中中心建设。

我国区域性卒中急救网络化建设仍任重道远，需要多方面的持续努力和多层次的密切合作。首先，在政府主导，国家/省级卒中质控中心统筹规划下，结合地域人口分布、交通条件、医疗资源配置等因素，加快打造覆盖本区域的“1小时卒中黄金救治圈”，逐渐建立“全国卒中1小时黄金救治圈”；其次，鼓励二级以上医院均加入中国卒中中心建设联盟，区域内不同救治能力的医院应建立长期稳定的协作关系，努力打造职责清晰、资源共享、合作共赢的区域性急救网络体系；最后，充分利用互联网、物联网等信息技术手段，优化区域内卒中患者呼救和转运模式，使院前和院内急救流程有效融合，构建畅通的卒中绿色通道，尽量缩短院前和院内延误时间，使更多AIS患者从早期血管再通治疗中获益。

EMS是区域卒中中心网络建设的第一个环节，是患者与医疗机构建立连接的首要媒介。定期对急救派遣人员进行教育培训显得尤为重要，有助于急救人员快速、敏感地识别急性卒中患者［57］。使用已获得认证的院前卒中量表对患者进行评估，在发病现场和转运途中稳定患者状态并对患者实施治疗，协助确定卒中的发病时间，确定转运流程及附近卒中中心的分布情况，合理选择转运医院，及时进行院前通知，提前预警，提高接诊机构的应对能力，保证与接诊医院的医师进行准确、有效的交接，有助于提高急性卒中患者的干预率，缩短患者从发病到治疗的时间，提高时间依赖的rt-PA应用比例［229-230］。

此外，国内外学者对区域卒中中心网络内医院的救治时间进行了分析。其中CSC首诊组、网络医院转诊组和非网络医院转诊组间的救治时间存在统计学差异，CSC首诊组患者各救治时间点较其他两组要明显缩短，3个月的预后也最好［38，227］。此外，廖瑜等［227］研究发现，经网络医院转诊组患者各救治时间较非网络医院转诊组明显缩短，网络医院转诊组3个月预后和CSC院内首诊组比较，差异无统计学意义，而非网络医院转诊组预后则明显劣于CSC院内首诊组；非网络医院、网络医院到CSC的距离和车程造成的差异无统计学意义，以上研究结果说明救治时间的缩短与卒中局域网的内涵建设有关。通过互联网网络会诊、直接激活CSC、建立快速转运机制、卒中绿色通道建设等环节，可以明显缩短血管内治疗的救治时间，改善患者预后。

基于AIS血管内治疗的研究证据，指南推荐AIS患者时间窗内静脉溶栓再桥接血管内治疗［31］。国外研究表明，桥接治疗中静脉溶栓所起的作用非常重要，它能提高血管再通率和临床预后［61，231］。因此，在不能开展取栓治疗的卒中中心，对于考虑大血管闭塞的患者应首先静脉溶栓，再同时转运到可以取栓的CSC，而区域卒中中心的网络建设也可以促进基层医院更好地开展AIS的静脉溶栓。