2.1　数量平衡何以可能

2.1.1　数量平衡原则形成背景

社会医疗保险基金收支平衡的相关规定是社会医疗保险基金筹集与支付的基本依据，决定着社会医疗保险基金保障水平的高低。制度的确立对于控制医疗费用的快速上涨，起到了积极作用。制度应该被当作博弈的规则，而不是被看作参与人,而医疗保险基金收支制度作为博弈的规则，又是如何形成的呢？

在高度集中的计划经济体制下，我国初步形成了以机关事业单位为主体的公费医疗制度和以国有、集体企业为主体的劳保医疗制度，以社队为主体的农村合作医疗制度，在城乡分割、部门隔离的计划经济年代，各项制度相互独立、封闭运行。在社会主义市场经济体制的发展中，原有国有企业或者各类型国营单位承载着较多的社会功能，被称为“企业保障”模式。这也让国有企业、集体企业以及各类型的国有经济背负着沉重的包袱，发展艰难。尽管20世纪80年代末期，随着一些城市先后进行了城镇职工医保制度的试点，对原有的公费医疗制度和劳保医疗制度进行了改革，缓解了企业劳动力成本的压力，但是未能从根本上解决企业负担过重的问题。这种制度性的缺陷主要表现在：缺乏合理的经费筹集机制、社会化程度低、医疗保障的覆盖面窄小、非工资性收入劳动者未能参保等。1992年，中央作出了深化收入分配制度和社会保障制度的改革意见，提出要建立待业、养老、医疗等社会保障制度综合改革的目标，这标志着我国社会保险制度进入到新阶段。根据1993年党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，指出城镇职工基本医疗保险基金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，第一次明确提出了我国社会医疗保险制度的主要发展模式。被学术界称为“两江”模式的社会医疗保险改革正式拉开帷幕。“两江”模式迅速控制了医疗费用支出增长，减轻了地方政府和国有单位的经济负担，提升了卫生资源的利用水平；不仅对深化企业改革、建立现代化的企业制度起到积极作用，而且促进了医院内部管理，引导了医院从注重设备和病床的投入，到注重提供更加丰富的医疗服务内容，改善了医疗服务水平和医疗服务质量。1997年，党的十五大报告对分配制度有了一个新的提法，即“效率优先、兼顾公平”，这就指明了医疗保健水平提升的方向，设立了医疗保健水平提升的目标，但不可否认的是，在收入分配重视效率的背景下，如何增加医院的绩效，减轻政府的财政负担，成了地方政府优先发展的政策目标，这也为公立医院推向市场，找到了政策依据。1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出了“以收定支、收支平衡、略有结余”的社会医疗保险基金收支管理原则，在这种数量平衡模式下，社会医疗保险基金收支平衡原则及其财务持续性如图2-1所示。

这种注重效率的理念，划清了企业保障与社会保障之间的界限，减轻了国有单位的经济负担，确立了个人账户和社会统筹相结合的社会医疗保险制度模式，从而形成了能够封闭运行的社会医疗保险基金收支体系。如图2-1所示，在数量平衡框架下，社会医疗保险基金自身的收支平衡被看作社会医疗保险制度持续运行的基础，社会医疗保险基金的财务可持续性与社会医疗保险制度可持续性画上了等号。

尽管社会医疗保险基金收支平衡原则被纳入法律框架，被看作制度约束，但也有经济学家把制度看作类似于博弈中的参与人、规则或者一个均衡的结果，制度是内生的，也就是说是参与人通过互动而产生，并且可以自我实施。也有人认为制度是由有限理性和具有反思能力个体的社会长期经验的产物。可以看出，这种基于互动均衡状态下的正式的制度安排，也是发生变化的。技术进步、成本、资源稀缺等各种因素被看作制度变化的重要因素。在我国医保基金参与主体中，至少包含了保险人、社会、个体，所以制度结构也是由这三种力量相互影响演化而成，由于保险人处于制度设计者的地位，从而形成了以保险人为核心的，符合各方利益的均衡状态，即这种制度是可以自我实施的。

2.1.2　数量平衡遇到的问题

作为一种基金运营管理的手段，这种简单的数量对等关系，固然免于或者延缓了社会医疗保险基金的支付危机，但仅仅追求社会医疗保险基金收支的数量平衡，却无法掩盖一系列的矛盾。

1）社会医疗保险基金支付累退性质，缺乏公平引导

伴随着城镇职工社会医疗保险制度模式形成，“看病难、看病贵”问题开始出现，引发了人们对于医疗卫生公平性的思考。我国医疗卫生排名倒数第四的观点，也引发了人们关于我国医疗保险公平性的激烈争论。城镇职工基本医疗保险是我国基本医疗保障体系中相对完整的制度设计，它通过三方筹资的原则，旨在分散劳动者的疾病风险，使其能够迅速回归劳动岗位，为社会发展做出贡献，体现了机会平等的思想。回归制度设计的初衷可知，社会医疗保险基金制度不仅需要考察参保主体的缴费能力，更需要体现参保主体的保障水平。仅仅观察基金收支平衡的数量，会掩盖机会平等的内在要求。如果以收入作为参保主体缴费能力的依据，当前以工资性缴费确定社会医疗保险基金筹资的标准，显然违背了机会公平的要求。对于富裕阶层，存在很多非工资性收入，社会医疗保险缴费占收入的比重较小；对于中低收入阶层，存在较少的非工资性收入，使得社会医疗保险缴费占参保人的收入的比重较大。这也被看作一项具有累退性质的制度设计，缺乏了横向公平性。不仅如此，保险人为了维持这种名义上的平衡，防止社会医疗保险基金出现收不抵支的风险，往往采用较为谨慎的费用支付方式，采取“有效的”费用控制措施（如总额预付制）压缩社会医疗保险基金的支付数额。

2）基金支出“惜付”明显，拉低了参保人报销补偿水平

在“看病贵”现象没有消除的情况下，社会医疗保险基金仍然有大量结余，说明尚未满足社会医疗保险制度目标的需求。20世纪90年代以来，社会医疗保险基金收支基本平衡，同时，全国很多地区还有大量的结余，据人力资源和社会保障部公告显示，2016年的全国城镇基本社会医疗保险累计结余达到14 964.3 亿元，比2012年近乎翻了一番。这种未能满足参保主体保障水平要求的费用控制，明显缺乏纵向公平。

近年来，随着新医药卫生体制改革的深化，社会医疗保险制度覆盖面逐步扩大，看病难、看病贵的现象有所缓解，但是，社会医疗保险基金隐性债务的压力、不合理支付行为的叠加势必会降低社会医疗保险基金支出的水平。保险人采取的各种控制社会医疗保险支出手段，维持着社会医疗保险基金收支数量的简单平衡，保持着社会医疗保险制度名义上的可持续，而社会医疗保险基金支出的控制措施，并没有改变整个社会医疗费用上涨的实质，反而把本应由社会医疗保险基金承担的费用转嫁给参保人。与商业医疗保险不同，基本医疗保险制度是一种强制性的制度安排。市场解决收入分配中的失灵，是政府介入再分配领域的理由。尽管借助保险人的强制力，有助于建立起包括社会基本医疗保险在内的整个社会保障体系，但是，保险人（或者政府）也有其自身的利益，在社会医疗保险制度中保险人的利益体现在期初承诺的兑现上。在社会医疗保险基金筹集之初，对社会医疗保险基金的保障水平，保险人有一个目标承诺，尽管很少有人在支付中讨论保险人这种承诺的兑现程度，但却不可否认这种承诺的兑现程度会对社会医疗保险基金的保障水平产生影响。在医疗保险制度中，保险人作为具有理性特征的主体参与社会活动，为了满足利益最大化目标，通过利用社会医疗保险基金数量平衡，做出违背社会医疗保险制度目标承诺的行为。可以看出保险人的承诺兑现行为中，隐性债务的压力削弱了保险人履行承诺的意愿，不合理的支付则降低了保险人履行承诺的可能。所以，保险人不得不通过对社会医疗保险基金的“惜付”行为拉低“期初承诺”的补偿水平。

3）居民预防性储蓄规模巨大，凸显基金保障能力不足

储蓄率的居高不下与我国社会保障制度不健全有着密切关系。在我国不少地区还存在着“因病致贫、因病返贫”的客观现实，但也是这些地区的医保基金存在大量结余，这也就说明社会医疗保险基金支付水平较低，没有保障到适当的给付水平。疾病风险仍然存在，只是转嫁给参保人，他们即使参加了社会基本医疗保险，也被迫选择自留风险。参保人对于风险的态度可以从我国超大规模的储蓄中看出端倪。2009年，我国储蓄率人均超过1万元，也就是说人们收入的很大一部分被储备起来，用以应对疾病风险、老年风险、教育支付风险等。近年来，各种货币理财产品兴起，这在规避银行低利率的同时，由于其收益性、流通性等特点也给居民储蓄增添一个投资渠道。有报道显示，2017年6月底余额宝的规模已经达到1.43万亿元，其资金数额超过了招商银行，直逼中国银行。可以看出我国居民对于未来风险有着一定的担忧，这种担忧也与社会医疗保险的保障水平过低、社会保险基金的支持力度不足有关。深入分析我国社会医疗保险基金出现的过多结余后可以发现，尽管城镇职工社会医疗保险基金的报销比率名义报销率在60%~80%之间，但扣除起付线、封顶线以及报销范围外的诊疗项目后，实际社会医疗保险报销比率不到50%。较低的报销比例限制了参保人的社会医疗保险需求，影响了“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现，同时，也违背了社会医疗保险制度设计的初衷，阻碍了社会医疗保险制度的可持续发展，延缓了“健康中国”战略的实践。根据社会医疗保险制度设计的机理可知，满足参保主体分散疾病风险的需要是社会医疗保险制度建立的目标，为了维持社会医疗保险制度的长期稳定运行，防止社会医疗保险基金出现收不抵支的局面，保险人维护“收支平衡”原则的手段包括了一系列的费用控制措施（如总额预付制度）。不可否认，这一系列的费用控制措施有利于维持社会医疗保险基金收支名义上的数量平衡，也会使得部分保险人过渡控制社会医疗保险费用，降低参保人真实的医疗保险需求。这就违背了医保基金的制度初衷。

2.1.3　社会医疗保险基金收支倚重数量平衡的根源

根据以上的分析可以看出，医保基金数量平衡原则，不能有效满足参保人的保险需求，那么，为什么数量平衡原则能够存续？并且完成了扩大社会医疗保险制度覆盖面的任务呢？

1）“扩面”行动改善了社会总体福利状况

医疗保险制度扩大覆盖面的行动分为四个阶段。

首先是完善城镇职工基本医疗保险阶段。在这一阶段医疗保险基金主要是通过扩大参保人职工范围，更大范围分散参保人疾病风险，以提升社会医疗保险基金收支的绩效。由于医疗保险覆盖面的扩大，医疗保险基金化解疾病风险的能力越来越强，随着劳保医疗制度被城镇职工社会医疗保险制度代替，原有的以单位为基础的“劳保医疗”逐步转化为社会化的医疗保险，使得原本步履维艰的国有企业能够轻装上阵。不仅保险人寄希望于建立社会保险制度，各类型用人单位也需要减轻营业成本，尤其是很多国有企业，经济效益一般，其单位职工则希望摆脱这种窘境，借助社会医疗保险制度，化解单位经营困难、保障缺失的危机。

其次是推进新农合阶段。随着市场化改革的进行，人民公社逐步解体，传统的以社队为核心的农村合作医疗保险制度瓦解，医疗保险制度在农村面临缺失的风险。农民“因病返贫、因病致贫”成为常态，亟须采用社会化的风险分散手段来化解农民的疾病风险。以2002年国务院印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》为标志，我国开始推行新农合。与恢复期合作医疗筹资制度比较，新农合在筹资中加大了政府支持力度，规定了中央政府、地方政府的缴费安排。胡善联（2004）对6 444个乡新农合试点筹资评估显示，一年来新农合运行平稳，在经费有限条件下，新农合受益率较好。新农合的推进提升了农民的福利水平。

再次是医疗保险制度拾遗补缺的阶段。相对于农民和城镇职工，城镇居民的身份较为特殊，这部分群体具有相对复杂的特征，只有较低的劳动收入。但是，其中的大多数人又往往依附于城镇职工而存在，如学生群体。为了控制医疗费用的快速上涨，政府大大提高了城镇职工医疗账户的管控，那种社会医疗保险账户不明晰的产权关系得以清晰，“一人参保全家享受”的局面得到有效的遏制。但是，面对被释放了医疗保险需求的城镇居民群体，亟须为其建立制度化的风险分散机制。为了满足个体的民生需求，政府的补贴应运而生，使得城镇居民自然地被纳入医疗保险制度中来。

最后是统筹城乡基本医疗保险阶段。2016年，国务院印发《国务院关于城乡居民医疗保险制度的意见》，把整合城镇居民社会医疗保险和新农合，看作建立统一城乡居民社会医疗保险制度，《意见》指出建立统一城乡居民社会医疗保险制度是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉的重大举措。截至2018年1月，全国31个省出台了整合规划，其中23个省份、80%以上地市、11亿人口、80%参保人群，被纳入社保部门统一管理。这一阶段，在夯实城镇居民社会医疗保险和新农合的基础上，继续推进制度的整合，力争为统一的国民健康保险打下坚实的基础。

在城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险中，尽管还存在支付水平的差异，但无论是筹资阶段还是支付阶段，两种保险制度的福利溢出效应明显。在基金筹集阶段，存在着舆论引导和宣传的因素，风险发生在筹集之后，大多数人更倾向于认同社会医疗保险制度福利改进的一面，作出了积极响应筹资号召的决策，2018年2月12日国务院医改办主任王贺胜在新闻发布会上指出，我国基本社会医疗保险参保人数超过了13.5亿，参保率稳定在95%以上。在基金支付阶段，由于保险的时滞性，参保主体尚未能够意识到公平感的存在即便参加了医疗保险，这种信息不对称性使得保险人即使不考虑平等权利因素，一样可以让社会医疗保险制度运行下去。

2）“社会化”的社会医疗保险制度减轻了单位负担

可以看出，社会医疗保险制度的社会化改革减轻了国有企业负担，保障了城镇职工的医疗权利。健康是人类实现生活价值的基本保障，而基本卫生保健可以维持这种保障，没有健康的体魄，人们可能会陷入“贫困陷阱”。健康不仅对个人生存发展很重要而且也是经济发展的重要推动。我国宪法规定人们拥有健康的权利，但是，维护一个社会的健康水平是需要付出成本的，决定健康维护投入的成本不能超过保险人可能获得的其他投资收益。如果纯粹为了实现健康目标而牺牲其他的政策目标，那么，保险人可能会调整资源投放方向。即把更多的资源投入到发展型项目上，或者收益更高的项目上，减少健康投资。

在国有企业改革初期，为了让国有企业能够轻装上阵，建立社会化的医疗（或者养老）保险制度，成了保险人如何更好利用财政资源的战略选择，保险人通过建立城镇职工基本医疗保险、养老保险制度，转移了企业本已沉重的负担。“两江模式”之后，保险人每年的医疗卫生支付呈现下降趋势，而在1998年建立城镇职工基本医疗保险制度到2002年建立新农合之间，更是降到了新低。由此可知，市场化改革使得企业摆脱负担，但是保险人并没有扛起医疗费用支付的重担，而是通过公立医院市场化的改革，把本应由保险人承担的责任推向了社会，新建立的城镇职工基本医疗保险基金分散了一部分地方政府的财政责任。以政府财政拨款为例，医改前，政府拨款是医院的主要收入来源；医改后，具有公共服务性质的医疗卫生事业走向了市场，政府投入仅占医院全部费用的20%~25%。一方面，地方政府把劳保医疗的退休人员纳入医保基金支付，获得稳定的医疗费用补偿；另一方面，很多地方还专门针对老人，提供了更高水平的社会医疗保险基金支付，虽然安抚了退休的老人，但在一定程度上加深了在职职工的缴费负担，减低了职工的医疗保障水平。

3）构建社会医疗保险基金排他性权利受技术因素影响

在实际的社会医疗保险基金的使用中，很难把退休职工和在职职工的保险权利进行区分。尽管可以按照年龄划分，但也因缺乏社会医疗保险基金管理的有效手段，使得本应分离的权利被地方政府出于管理的需要进行合并。正如养老保险基金个人账户的“空账”运行，针对这种名义上的个人账户，地方政府出于现实的财政压力，用个人账户中的“新人”退休储蓄金，来补贴“老人”当下退休金的支付。所以，需要通过技术性手段，区分退休职工与在职职工对医保基金支出的权利。由于管理制度不健全、管理手段不完善，使得地方政府把“左口袋”的资金用来补充到“右口袋”进行开销。在当时的制度环境中，无论是参保人、保险人还是社会都缺乏构建排他性产权的激励，这种阶段制度混同均衡的效果要优于分离均衡的效果。总体来说，针对这种社会医疗保险基金劳保医疗和城镇医疗之间的界线，需要建立排他性产权安排，至少包括精算技术、信息技术、管理技术等在内的技术手段。

第一，精算技术复杂让城镇职工主张自己的产权困难。无论是统筹账户还是个人账户，从社会医疗保险基金的筹集到社会医疗保险基金的支付都有一套严格的精算准则，需要专业人员运用专业技术进行较大数据量的核算，而一般职工不具有专业化精算技术，无法对社会医疗保险基金账户的权利主张进行确认。尤其是社会医疗保险基金的筹集和支付分开核算，加上疾病风险的不确定性，参保人也很难运用直觉对费用报销的对等关系进行核实。

第二，管理技术因素催生保险人产权模糊的获利空间。社会保障部门独立之前，社会保障职能归属劳动部和财政部。对于公费医疗和劳保医疗部分的社会医疗保险基金支出，有一部分是通过财政预算列支，尚未实行以收定支、收支平衡的平衡原则。由于制度施行的路径依赖，在地方政府的社会医疗保险基金管理中，更多的是考虑社会医疗保险基金财务可持续性，有的地方政府甚至把社会医疗保险基金结余量的增加看作管理成功的标志。管理基金技术因素并没有纳入社会医疗保险基金收支管理中来，这在一定程度上使得地方政府增加了控制费用使用的激励，而缺少了满足参保人疾病风险化解需求的激励。管理技术因素还表现为减少对参保人行为的监督，在社会医疗保险基金的使用中，一部分参保人占据了大量的医疗卫生资源，势必会影响到整体医疗保障水平。

第三，信息技术因素导致参保人处于被动的就医地位。由于医疗卫生服务的信息不对称性，在诊疗过程中参保人往往选择较为被动的接受诊疗方案，面对字迹潦草的处方单，参保人无法进一步核实医生诊断，也无法准确获得药品使用的信息，辨认出哪些药品是必须的，哪些是可选择的；无法了解哪些诊疗手段、诊疗机械、诊疗技术是必要的，哪些是可选择的；也无法了解哪些药品是属于社会医疗保险报销目录中的，哪些是可选择的。所以，参保人很少能够直接对医生的诊疗行为进行有效监督，在社会医疗保险费用使用中往往处于被动地位。

可以看出，社会医保基金收支数量平衡之所以能够存在，有其历史条件和时代特征。不可否认，社会医疗保险基金制度的从无到有，从覆盖部分人群到制度的全覆盖，创造了中国特色的医疗保险制度体系，但是，面对社会医疗保险基金收支数量平衡遇到的困境，我们不禁要问，满足了社会医疗保险基金收支数量平衡，就能让社会医疗保险基金持续运行吗？简单的基金收支的数量对等关系，是否也掩盖了结构性的矛盾？这种“以收定支”的医疗保险基金收支体系的实施条件是什么？如何界定“略有结余”的保险支付水平？如何评价医保基金收支平衡了还是没有达到平衡？这种平衡是基于需求满足，保险费用支付的平衡，还是综合考量下的平衡？所以，为了解决人民群众不断增长的健康需求与医疗保险基金有限供给之间的矛盾，有必要研究收支数量平衡之外的因素。