前言

随着工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式的变化，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢性病已成为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。世界卫生组织《2014年全球非传染性疾病现状报告》指出，我国每年有超过300万人因慢性病“过早死亡”。2013年，我国914万因各种因素导致的死亡中，慢性病所占比例为86%。全球疾病负担2010年研究结果显示，我国慢性病造成的疾病负担（伤残调整寿命年）比例占总负担的77%。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》数据显示，全国18岁及以上成年人高血压、糖尿病的患病率分别为25.2%和9.7%，成年人超重率和肥胖率分别为30.1%和11.9%，现有吸烟人数超过3亿，如此沉重的社会负担，如果不有效控制，将制约中国经济和社会可持续发展。

慢性病的发生是生命周期危险因素逐渐积累的过程，从健康状态发展为高风险状态，进而转变为疾病，具有一定的自然规律。国内外大量证据证实，采取全人群和高风险人群策略相结合的综合防控措施，可使高风险人群转归为正常人，有效减少疾病的发生，节省医疗支出，提高生命质量。

《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》定义了我国慢性病高风险人群的范畴，包括：血压水平为130～139/85～89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖（FBG）水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清总胆固醇（TC）水平为5.2≤TC ＜6.2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。该定义涵盖了中国慢性病防控策略核心内容中血压、血糖、血脂、肥胖等4种生物危险因素和烟、膳食、运动、酒等4种行为危险因素。《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》明确指出，扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群检出和管理。基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个体提供有针对性的健康指导和服务，发挥专业机构和社会组织力量，注重培养居民自我健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低慢性病负担、提高生活质量和促进全民健康。

《慢性病高风险人群健康管理指南》（以下简称《指南》）的编写，是在国家卫生计生委疾控局的领导和支持下完成的。《指南》依据《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》《慢性病综合防控示范区工作指导方案》等重要政策和规范，结合各地慢性病防控工作开展的需求和现况，总结成功案例与经验，引入健康管理和健康服务的理论和实践，对我国慢性病高风险人群健康管理的理论和实践、技术和技能进行系统论述。本《指南》的出版将进一步促进全国慢性病综合防控工作的规范化实施和可持续发展，同时为开展慢性病高风险人群管理的机构和相关人员提供指导和依据。

本《指南》的编写得到了国家卫生计生委疾控局、中华预防医学会、世界卫生组织慢性非传染性疾病社区综合防治合作中心和全国慢性病防治相关领域专家的大力支持和帮助。在此，特别感谢国家卫生计生委疾控局常继乐监察专员、中国疾病预防控制中心梁晓峰副主任、国家卫生计生委疾控局吴良有处长、全国基层公共卫生管理学组陈政副组长、上海市健康促进委员会专家组顾学琪副组长在编写过程中给予的指导。湖北、深圳慢性病高风险人群健康管理试点现场为我们提供了宝贵经验，在此一并表示感谢！

由于我们经验有限，本《指南》难免存在不足，敬请各位专家、慢性病防治工作者和有关人员提出宝贵意见和建议，以便我们进一步修订，使本《指南》不断完善。

编 者

2016年6月