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第19章 创伤致张力性心包积气背后的“大秘密”
【导读】
本例患者临床表现为失血性休克，但是在评估过程中发现患者张力性心包积气，导致“小心脏”。由于创伤引起的“小心脏”较为少见，给临床处置造成很多的困惑，常导致对患者的评估和处置延迟。通过本例介绍，认识小心脏。
【病例简介】
患者，男性45岁。
7月13日17：55高处坠落后神志不清半小时入院。
简要病史：患者半小时前因保险带断裂从约10m高架子上摔下，致神志不清，头面部瘀肿出血，口鼻腔出血，胸壁挫伤，送至抢救室。入院查体：T 36.7℃，P 147次/min，R 14次/min，BP 80/63mmhg，SpO 280%。 神志不清，GCS 4分，左侧瞳孔0.3cm，右侧瞳孔0.25cm，对光反射迟钝，口鼻腔有出血，颈托固定，颈部无畸形，颈静脉无怒张，右侧胸壁挫伤，有塌陷局部畸形，可触及骨擦感，右侧呼吸音偏低，心音低沉，腹稍膨隆，尚软，移动性浊音阴性，四肢无畸形。
18：02，心电监护、开通静脉通道，留置静脉并颈内静脉置管，温复方氯化钠液500ml，静脉滴注；留取血标本：血常规，肝肾功能电解质，血型鉴定，输血前检测，血交叉，血气分析，凝血功能测定等；胃肠减压，导尿（导出血性尿液）。
18：03，患者SpO 280%，予以气管插管，颈托保护，听诊右侧呼吸音低，叩诊鼓音，胸部诊断性细针穿刺，抽出气体，予以右侧第5肋间腋中线行胸腔闭式引流，呼吸机辅助呼吸。
18：32，床旁B超提示腹腔积液55mm（肝周积液，盆腔），诊断性腹穿阴性，胸腔心包腔气体干扰。氨甲环酸1.0g静注。骨盆带保护性固定骨盆。
18：33，输红细胞悬液 600ml，血浆 500ml。
初次评估完毕，患者生命体征：P 142次/min；呼吸机辅助R 20次/min；BP 82/54mmHg；SpO 294%。
18：40，转运行影像学检查，头颅CT右侧颞骨、上颌骨骨折，右侧颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。胸部CT两侧部分肋骨骨折伴右侧少量液气胸，左侧少量气胸，纵隔气肿，两肺肺挫伤，心脏缩小，心包腔大量积气，不排除心包压塞，左侧肩胛骨及C 7左侧横突骨折。腹部CT平扫脾脏挫裂伤伴包膜下血肿，左肾及肾上腺挫裂伤，腹腔积血。L 2左侧横突、左侧骶骨翼及髂骨骨折，左侧耻骨上下支骨折（图19-1、图19-2）。
18：55，床旁心包穿刺置管减压术；抽出约200ml气体。术毕患者血压：90/50mmHg，心率125次/min，继续输血，去甲维护血压。休克未改善，考虑其他部位活动性出血。
图19-1 胸部CT
右侧气胸，心包积气，“小心脏”
图19-2 胸部CT
冠状位可见“小心脏”
20：00，增强CT检查显示脾脏破裂伴包膜下血肿，左肾及肾上腺挫裂伤，腹腔积血较前增多（图 19-3）。
图19-3 增强CT
21：00～23：30在全麻下行剖腹探查术+脾切除+心包开窗置管术：术中见出血量3 000ml，血块500g，脾脏于近脾门处血管断裂，活动性出血，予以常规切除脾脏。向上于剑突下胸骨后方向上方进入胸骨后，分离组织，暴露心包腔，见心包张力不高，打开心包腔，未见明显气体，将引流管重新置入心包腔。输悬浮红细胞 5U，血浆 510ml，自体血回输1 000ml，术中进一步探查其他脏器未见出血，后腹膜血肿，张力不高，未打开，关腹。术中标本见图19-4，术后ICU继续复苏治疗。
图19-4 切除的脾脏
【诊断】
1.多发伤（ISS 66）
1.1 颅脑损伤
1.1.1 右侧颞叶脑挫伤（AIS 3）
1.1.2 创伤性广泛蛛网膜下腔出血（AIS 4）
1.1.3 颅底骨折（AIS 3）
1.2 面部损伤
1.2.1 额面部多发骨折（AIS 3）
1.2.2 下颌骨骨折（AIS 2）
1.2.3 面部多处裂伤（AIS 3）
1.3 颈部伤
1.3.1 颈7横突骨折（AIS 2）
1.4 胸部损伤
1.4.1 两肺挫裂伤（AIS 4）
1.4.2 血气胸（AIS 5）
1.4.3 张力性心包积气（AIS 4）
1.4.4 纵隔气肿（AIS 2）
1.4.5 双侧多肋骨折（AIS 3）
1.5 钝性腹部伤
1.5.1 脾破裂（AIS 4）
1.5.2 左肾挫裂伤（AIS 3）
1.5.3 左侧肾上腺血肿（AIS 2）
1.5.4 腹腔内出血（AIS 3）
1.5.5 腰椎横突骨折（AIS 2）
1.6 闭合性骨盆骨折
1.6.1 左侧耻骨上下支骨折（AIS 3）
1.6.2 骶骨骨折（AIS 3）
1.6.3 髂骨骨折（AIS 3）
2.损伤并发症
2.1 失血性休克
2.2 梗阻性休克
2.3 创伤性凝血病
2.4 急性呼吸衰竭
2.5 代谢性酸中毒
ISS评分：25+25+16＝66
患者抢救室和术后主要检验结果如表19-1：
表19-1 检验结果
7月15日～7月30日患者尿量逐渐减少，每日小于500ml，BUN、CREA升高，予以CRRT，持续16天。
7月 18日，患者瞳孔扩大，双侧4mm，头颅CT复查提示颅内压力增加，予以加强脱水后，瞳孔逐渐缩小，颅内水肿减轻。
7月20日，气管切开。
8月9日，行下颌骨骨折切开复位内固定术；术后患者创面出血。
8月10日，术后因口腔内创面出血，再全麻下再次行口腔创面填塞术，8月13日取出填塞物。
8月20日，拆除骨盆外固定。
8月21日，患者自主呼吸好转，脱机；呼之睁眼；复查CT如图19-5。
8月27日，患者外院康复治疗。
图19-5 患者出院前心脏
【预后及随访】
ICU时间20天、总住院时间23天。出院时轻度昏迷，GCS9分，上下肢自主活动；瞳孔等大；气管切开状态，脱机；到外院进一步康复治疗（图19-6）。
图19-6 患者出院康复时照片
【经验与体会】
心包积气（pneumopericardium，PPC）和张力性心包积气（tension pneumopericardium，TPPC）指心包腔内气体聚集，后者指出现心脏压塞症状；临床少见，没有具体的治疗指南；37%PPC发展为 TPPC，死亡率高达56% [1]；影像学表现为心脏缩小，表现为“小心脏”。病因方面：继发于钝性或者胸部锐性损伤后并发症；继发于心脏、食管等术后影像学改变；胃食管肿瘤与心脏形成内瘘；呼吸机的使用能够促进气性心包的恶化和心包炎 [2]。发病机制方面：由于高能量钝性伤，胸膜腔瞬时压力增大，肺泡破裂，形成张力性气胸；剪切力作用，使肺门处胸膜和心包之间连接撕裂；胸膜腔和心包腔之间的形成单向活瓣；如果气胸不解除，辅助呼吸机作用，心包张力越来越高，形成张力性心包积气。治疗方法较多，可以根据患者的具体情况和致伤机制来决定，一般可以采用：胸腔闭式引流；心包腔猪尾巴管穿刺引流；剑突下胸膜腔开窗引流；胸腔镜下辅助开窗引流；胸腔和肺部损伤需要手术时，同步心包腔开窗手术；对无症状的患者而言，单纯的心包积气不是行胸骨劈开术的指征 [3]。
本例患者入院首先表现为休克，在抢救室内没有进行全面影像学检查前提下很难判断患者是失血性休克、梗阻性休克还是神经源性休克。影像学检查是确诊气胸心包的主要手段之一，对于不能搬动的血流动力学不稳定患者，床旁拍片检查可以发现部分张力性气性心包患者，但是除非患者出现典型的心包压塞临床表现，临床医师很难确定为气性心包引起的休克。胸部CT是诊断气性心包最佳的检查手段，表现为“小心脏”。但是如果需要确诊为张力性气性心包，需要结合患者的临床表现，如颈静脉怒张、心音遥远和奇脉等典型心包压塞表现。本例患者是多种原因引起的创伤性休克，气性心包的发现给临床治疗过程造成障碍。但是不管如何，休克治疗原则是不变的，需要及早发现休克原因，同时进行抗休克治疗。
【专家点评】
作者提供了一例非常复杂的严重多发伤患者，治疗过程几经周折，最终挽救了患者的生命。纵观患者早期评估和处置的过程，从入院时刻起患者表现为梗阻性休克，表现为单侧张力性气胸，立即细针穿刺减压并行胸腔闭式引流术，有效地解决了患者的通气与氧合问题。在循环的评估方面，床旁超声提示患者腹腔积血，脾脏破裂，结合患者血流动力学不稳定，及早剖腹探查是最佳的选择方案。尽管目前脾动脉栓塞术治疗脾破裂具有很高的成功率，但是不太适用于血流动力学不稳定患者。在患者张力性气胸问题解决后有机会进行进一步的影像学全身评估，同时做好手术准备，思路正确。胸部CT的结果提示“小心脏”给患者的处置增加了难度，张力性心包积气目前报道较少，尚未有指南推荐的急诊处置流程。
张力性心包积气指心包腔内气体聚集后出现心脏压塞症状，影像学表现为“小心脏”，临床少见，死亡率高。创伤患者多继发于钝性或者锐性胸部损伤。临床上血气胸合并纵隔气肿患者合并心包少量积气的患者临床并不少见，少量心包积气并不对患者的心脏舒张功能造成影响，往往不予重视，但如果影像学表现为“小心脏”时必须引起足够重视，且需要及时处理。不合并有其他损伤的胸部损伤患者可以在CT定位下行心包穿刺置管引流，可以达到有效的减压效果，但是在具体操作过程中需要注意不要在置管前把气体全部抽出，应把引流管放到心包腔后再进行抽气，否则引流管很难放入心包腔。如果患者同时需要开胸或者剖腹，可以一次手术同时进行心包腔的切开减压和引流，如本例进行脾切除时经胸骨后行心包切开置管引流。
（赵小纲 主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 Email：zxghxd＠126.com）
【参考文献】
[1]HAAN JM，SCALEA TM.Tension pneumopericardium:a case report and a review of the literature[J].American Surgeon，2006，72（4）:330-331.
[2]NACHI S，OKADA H，KATO H，et al.Simple pneumopericardium due to blunt trauma progressing to tension pneumopericardium during transportation[J].American Journal of Emergency Medicine，2016，34（5）:933.e3-933.e5.
[3]VISSER F，COETZEE AR，LEVIN AI，et al.Pneumopericardium:two case reports and a review:case report[J].Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia，2008，14（2）:41-45.