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第一节 安宁疗护准入标准
2016年,WHO对安宁疗护的定义为:安宁疗护是通过早期识别、积极评估、治疗疼痛和其他不适症状,包括躯体、心理和精神方面的问题,来预防和缓解身心痛苦,从而提高患有不可治愈疾病的患者及家属的生活质量的一种有效方式。
2017年,我国国家卫生计生委发布的《安宁疗护实践指南(试行)》指出,安宁疗护实践以临终患者和家属为中心,以多学科协作模式进行,主要内容包括疼痛及其他症状控制,舒适照护,心理、精神及社会支持等。
临终患者是指患有在医学上已经判明在当前医学技术水平条件下治愈无望的疾病,估计在6个月内将要死亡的人。包括:晚期恶性肿瘤病人、并发危及生命疾病的脑卒中偏瘫病人,伴有多种慢性疾病的衰老、衰竭将死病人,患有严重心肺疾病的危重病人等。
一、我国安宁疗护发展现状
1988年天津医科大学成立了中国大陆第一家临终关怀研究中心,它的建立在我国安宁疗护发展史上起着标志性的作用,而后北京、上海、广州等全国各大城市及地区纷纷创办临终关怀医院、病区或护理院,汕头大学医学院附属第一医院于1998年在李嘉诚先生的捐助下建立了全国第一家宁养医院,从而开始了安宁疗护服务的推动工作。2006年4月中国生命关怀协会(Chinese association for life care)成立,标志着安宁疗护有了一个全国性行业管理的社会团体。2012年上海开展安宁疗护项目试点,率先在全国城市社区卫生服务中心设置了安宁疗护病房。随着上海新一轮社区卫生服务综合改革的启动,安宁疗护服务已列入了社区卫生服务中心的基本服务项目目录,2015年中国生命关怀协会人文护理分会成立。同年9月中国老年保健医学研究会缓和医疗分会成立,标志着我国的安宁疗护事业进入了一个新的发展时期。2016年4月,全国政协召开第49次双周协商座谈会,以“推进安宁疗护工作”为主题进行建言献策。
二、我国安宁疗护发展中存在的问题
我国的安宁疗护工作起步较晚,经过多年的发展,取得了一定程度的进步但由于受传统孝道思想、经济条件、宣传及普及力度不够等因素的制约,其发展仍然面临着一系列的问题。主要体现在以下几个方面:
(一)对安宁疗护的社会认知度低
由于受到我国的传统文化“孝道”思想的影响,以及“优逝”理念尚未普及的束缚,对于安宁疗护的理念,我国普遍存在着社会认知度低的问题,无论是患者及家属,还是医务人员,对其都没有全面系统的认识。对于患有不可治愈疾病的患者,其家属往往会选择拼尽全力选择治疗和抢救,医务人员也倾向于选择一些治疗性的措施,两者都想要达到治愈疾病的目的,而不是达到安宁疗护的目标—缓解患者及家属的痛苦、提高患者的生命质量,这就给患者自身造成了极大的痛苦,家庭增加了很多负担,同时也导致了医疗资源的浪费。
(二)安宁疗护服务供给不足 1.专业机构及家庭、社区安宁疗护缺乏
虽然我国在安宁疗护的发展过程中建立了一些专业的服务机构,如南汇护理院、松堂医院以及一些综合性医院设立的缓和医疗病房,如协和医院老年科,但这些机构主要集中于北京、上海等大城市,且数量仍较少。而且各地的关怀机构尚未形成有机整体,全国范围内缺乏统一的操作流程及实践标准,管理与规范不完善,这些都导致我国日益增加的安宁疗护需求得不到满足。此外,调查发现,90%以上的城乡社区临终患者及家属愿意接受社区安宁疗护服务,然而目前我国的安宁疗护工作主要集中在大城市的医院或机构,缺乏家庭及社区安宁疗护机构及服务人员。
2.服务对象存在局限性
我国安宁疗护的服务对象存在着明显的局限性(疾病种类和年龄的局限性)。一方面体现在疾病种类,我国安宁疗护的人群绝大多数为恶性肿瘤晚期的患者,这与中国拥有全世界较大比例的心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病患者的现状相矛盾。另一方面,整个世界的临终关怀服务都偏重于老年人,忽视了患有白血病和先天遗传方面疾病的儿童对安宁疗护的需求。
(三)安宁疗护专业队伍尚未建立
安宁疗护需要经验丰富的医疗专家、护理专家、心理咨询师、康复师、社会工作者等组成的多学科团队的团结协作。医护团队在安宁疗护工作中承担着至关重要的角色,我国的安宁疗护起步较晚,目前我国从业人员的数量严重缺乏,由于对于从事安宁疗护的人员缺乏积极、持续的专业教育,其综合素质也有待提高,同时多学科团队成员的协作意识不强,沟通交流较少,未能做到有效合作,使得安宁疗护的发展受限。
(四)安宁疗护政策资金支持不够
安宁疗护的发展需要国家政府及社会各界的大力支持。国外的安宁疗护项目大多是由国家政府、慈善机构、基金会、宗教社团等资助,如美国、日本等国家将临终关怀的费用纳入社会医疗保险。但目前我国的医疗卫生资源有限,关于安宁疗护的政策和财政支持较少,而具有安宁疗护需求的患者人数众多,我们无法为所有有安宁疗护需求的患者提供服务,使得安宁疗护的发展面临着经济困难。
三、我国安宁疗护未来的工作方向
全国护理事业发展规划(2016—2020年)中的“十三五”期间护理事业发展主要指标之一提到:加强老年护理服务、医养结合及安宁疗护机构能力建设,不断完善相关服务指南和规范,进一步规范护理服务行为,规划强调有条件的地区设立安宁疗护中心,满足老年人健康需求,加快制定老年护理服务相关指南和规范,鼓励建立老年护理服务机构、医养结合及安宁疗护机构等。依据指南和规范制定符合服务对象健康需求的护理措施,加强安宁疗护能力建设:加快制定安宁疗护机构准入、服务规范、人才培养的有关政策,健全并完善相关机制,逐步提升安宁疗护服务能力。
四、我国安宁疗护事业的重点工作
(一)加强宣传教育、转变观念
一方面要对患者及家属及医护人员,加强“优逝”的教育,使他们树立正确的死亡观念,让大众认识到死亡是一种正常的过程,消除他们对死亡的恐惧,追求安静、舒适、有尊严地走完生命的旅程。另一方面,普及安宁疗护基本知识,加强安宁疗护的宣传力度和社会引导,倡导大众自愿接受安宁疗护,营造文明的社会氛围。
(二)加强人才培养
建立专业的多学科团队。多学科团队在安宁疗护的工作中发挥至关重要的作用,因此要提高工作人员的综合素质。一方面高等医护院校开设安宁疗护相关课程,让医护学生对安宁疗护有基本的了解,改变传统的理念,为以后开展相关工作打下基础。另一方面,医院开展相关继续教育培训课程,让医护人员认识到安宁疗护的意义,掌握专业的知识和临床操作技能。注重培养安宁疗护工作者发现患者愿望的能力、预测死亡的能力、目标为导向治疗的能力、跨文化的能力、沟通的能力、有效合作的能力以及自我释怀的能力。
(三)开展综合评估,完善收治标准
全面、持续的评估是开展安宁疗护的基础,因此应由专业人员组成评估队伍开展综合评估,完善安宁疗护患者收治标准,确定纳入的对象(如不仅仅是晚期肿瘤的患者)和进入的时机(应从诊断为不可治愈的疾病、患者及家属同意进行安宁疗护开始),同时应建立科学、标准化的操作路径和流程。
(四)提供政策支持,引入社会资本
一方面应由国家卫健委主导、相关部门参与,制定相关政策,增加资金投入,将安宁疗护逐步纳入基本医疗保障范畴,同时鼓励商业健康保险公司开办安宁疗护有关的新险种;另一方面应引入社会资本,接受慈善募捐和捐赠等多种方式,充分利用社会资源开展安宁疗护。
由于我国的安宁疗护起步较晚,经济水平较低,传统文化根深蒂固,以及老龄化趋势严峻,我国的安宁疗护工作将会面临种种的困难。但是,我们的国家、医护人员以及普通民众越来越重视生命质量,对于安宁疗护也在逐渐认识和接受安宁疗护是一项长远的事业,适合我国国情的理论和模式还需要进一步的探索,需要政府及社会各方面的共同努力。