第四节　蛛网膜下腔出血

一、概述

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），是由于颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所致，特别是动脉瘤破裂导致的SAH，是一种严重的脑血管疾病，具有很高的致死率和致残率。可发生于任何年龄，成人多见，其中30～40岁年龄组发病率最高。及时有效地诊断SAH，并找出其原因，可争取手术时间，降低死亡率和改善患者的生存质量。

二、相关疾病分类

根据出血原因分为自发性SAH和外伤性SAH，其中自发性SAH最常见的原因包括：动脉瘤、脑血管硬化、动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）、烟雾病、动脉炎、血液病等。外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH）指由于外伤导致颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔，往往伴有硬膜下血肿及中度、重度脑组织原发外伤。TSAH出血多因脑外伤后使桥静脉和蛛网膜血管破裂出血所致，软脑膜及其相邻脑组织挫裂伤使脑内血管破裂出血、静脉窦挫裂伤出血流入蛛网膜下腔亦是可能的原因。灶性或普遍性的脑挫裂伤伴SAH是颅脑外伤后CT扫描能检出的最常见的病理改变。

三、影像诊断流程

出现SAH时可表现为头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液等临床特征，再结合CT、MRI表现一般不难诊断；当出血量较少，影像学难以表现时，可做腰穿。急性期检查时，CT较MRI对SAH的诊断较敏感，亚急性期及慢性期时，MRI优于CT。一般出血一周后CT扫描已很难检出。因此，临床上一旦怀疑为蛛网膜下腔出血应尽快、尽早进行CT扫描。

MRI和MR血管成像（MRA）检查可通过血管流空像确定有无异常血管，对一些巨大的且有附壁血栓的动脉瘤，可通过瘤内的血管流空像发现动脉瘤。但SAH在MRI图像上不及CT图像清晰，阳性率不高，且检查时间长，患者不易耐受，不适合于急性患者的筛选。

虽然DSA检查是目前诊断颅内动脉瘤最为敏感和准确的方法，但对于一个剧烈头痛、恶心、呕吐，临床上怀疑为SAH的患者，往往不会首先行DSA检查，而是先行头颅CT检查证实为SAH并高度怀疑为颅内动脉瘤的患者，才考虑行DSA检查，确诊的阳性率在97%以上。但有少数患者因载瘤动脉的痉挛而不能显示出动脉瘤，若CT上支持动脉瘤的诊断，应严密观察病情，积极治疗，使病情进入稳定期（出血后3周左右）后再复查DSA，以进一步发现动脉瘤。对DSA检查阴性的SAH患者应在具体分析临床及影像学检查结果的基础上决定是否再次行DSA检查。

对于动脉瘤破裂引起的SAH患者，尽早诊断是非常重要的。三维CT血管造影术（three-dimensional CT angiography，3D-CTA）是在螺旋CT的基础上发展起来的一种新的血管造影技术，通过外周静脉快速注射造影剂经螺旋CT快速连续薄层扫描后进行图像后处理，重建脑血管及颅骨结构的三维立体影像。检查过程比较简便、易操作、成功率高，创伤和风险小。患者所受放射线剂量也较少，检查和诊断的时间明显缩短，术前准备时间也节省很多，从而降低了术前再出血的发生率。特别是对于高度怀疑动脉瘤破裂后的脑内血肿患者，立即行3D-CTA检查，可争取手术时间，降低死亡率和改善患者的生存质量。有学者认为对于破裂和未破裂动脉瘤在诊断和制订治疗计划时3D-CTA可以取代DSA，在没有进行DSA检查的情况下，可基于3D-CTA直接进行治疗。

CT数字减影血管造影技术（CT-DSA）是CTA技术的延伸，它要求先行平扫的螺旋扫描，后行增强的螺旋扫描。两次扫描范围完全一致。通过后处理自动去除骨与脑组织后显示血管影像，运用VR、MIP等技术显示病变血管。CT-DSA兼顾了DSA与CTA成像技术的优势，使图像更为直观、清晰，可显著提高颅底部位动脉瘤的检出率。但也有其缺点，需患者在检查时不动才可获得较好图像，并且CT-DSA时受检者接受的辐射剂量明显增多。

四、相关疾病影像学表现

1.自发性蛛网膜下腔出血（spontaneous SAH，sSAH）

sSAH约占脑血管病的15%，多为脑动脉瘤，其次是动静脉畸形和高血压动脉硬化，少见的原因包括烟雾病、血液系统疾病等。大多数SAH能够明确病因，但仍有部分SAH患者首次脑血管造影阴性。sSAH具有很高的死亡率和致残率。首次出血约有1/3的患者死亡，在1周内再次破裂的机会高达20%。DSA是目前诊断SAH病因最佳的检查方法，但仍有约14%～22%的SAH患者首次脑血管造影阴性。首次DSA阴性的SAH的原因我们认为可能有：①动脉瘤血栓形成：②因动脉瘤太小（<3mm）而漏诊；③脑血管痉挛；④颅内血肿以及水肿的压迫可以导致动脉瘤显影困难；⑤颅内或高位颈段的肿瘤或血管畸形；⑥中脑周围SAH。

因软脑膜是覆盖在脑表面的一层脑膜，因此SAH直接CT征象表现为脑沟、脑裂及脑池密度增高，边界模糊，呈线状或脑回样。出血量大时呈铸型；当蛛网膜下腔出血量较多，且局限于颅脑一侧时，表现为颅板下新月形高密度影，与硬膜下血肿鉴别困难。大脑前动脉破裂，血液多积聚于视交叉池、外侧裂池前部；大脑中动脉破裂，血液多积聚于一侧的外侧裂池附近，亦可向内流；颈内动脉破裂，血液以外侧裂池为多；椎基底动脉破裂血液主要积聚于脚间池和环池。间接征象有：脑积水、脑水肿、脑梗死、颅内血肿、脑室积血、脑疝等。24小时内的急性SAH在T1WI上呈比脑脊液稍高的信号影，T2WI呈比脑脊液稍低的信号影，但敏感性不如CT。亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号影；慢性期在T2WI出现含铁血黄素沉积形成的低信号影。（图2-4-1）

2.外伤性蛛网膜下腔出血

外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）常与颅内其他损伤并存，依据TSAH的范围结合颅脑损伤的类型和程度，将其分为单纯性和混合性两类，单纯性分为Ⅰ型单纯局限型TSAH和Ⅱ型单纯弥漫型TSAH两型，混合性既有TSAH还混合有其他颅内损伤，再分为三型，即Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（轻、中、重度）混合型。Ⅰ型CT表现为单纯局部脑沟或脑池积血，不伴有任何其他颅脑损伤；Ⅱ型CT表现为双侧或单侧多部位脑沟、脑池内出血，不伴有其他颅内损伤（图2-4-2）；Ⅲ型轻度混合型为单侧TSAH加单侧局限性脑挫裂伤；Ⅳ型多部位TSAH加多灶脑挫裂伤加脑内或硬膜下（外）小血肿形成；Ⅴ型重度混合型CT表现为弥漫性TSAH加弥漫性脑挫伤加多灶脑内或硬膜下（外）较大血肿形成。

五、研究进展及存在问题

有学者发现SAH表现为颅板下新月形高密度影，但仔细观察血肿靠近脑实质缘均有不同程度伸进脑沟、裂、池的毛刺样征象，均经腰穿证实为SAH。因此认为毛刺样征象是不典型蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿鉴别的一个参考征象。偏密征——脑池一侧不对称高密度的CT征象，脑池偏密征是诊断外伤性蛛网膜下腔出血少量积血的一个可靠的CT征象，可提示出血部位就在偏密征邻近处，或继发于邻近的其他颅内损伤，并可提高同侧颅内其他损伤的诊断率或高度警惕同侧迟发性颅内病变的发生。熟悉以上征象，可明显提高TSAH的首次CT确诊率并减少漏诊。