第五节 晕厥
【定义】
晕厥（syncope）是指突然发生短暂的、自限性意识丧失，且常伴有突然倒地的一种临床综合征。
【病因及发病机制】
晕厥的病因大致可分为6类：①神经源性晕厥（反射性晕厥）；②交感神经系统功能障碍（直立性低血压性晕厥）；③心源性晕厥；④脑源性晕厥；⑤血管源性晕厥；⑥其他原因所致的晕厥（如缺氧、低血糖等）。尽管如此，但有时在判断晕厥的病因上还是困难的，据报道60岁以上的晕厥，原因不明者占39.5%，60岁以下的晕厥，原因不明者占45.3%。
发病机制是短暂性全脑供血不足，如①心排出量突然减少或心脏停搏；②突然剧烈的血压下降；③脑血管的普遍性短暂性痉挛等，导致大脑皮质一过性高度抑制所致。
【晕厥发生的共同特点】
1.起病的突发性。
2.以意识及肌张力丧失为临床特征。
3.持续时间短暂。
4.自发性和完全性恢复，不遗留神经系统阳性特征。
一次典型的晕厥过程可分为3期：①晕厥前期或晕厥先兆期：常有头晕、视力模糊、耳鸣、面色苍白、出汗、上腹部不适、肢体发软、脉搏细弱，持续数秒或数十秒时间。②晕厥期：轻者眩晕、恶心、全身无力，严重时突然意识丧失，全身肌紧张度消失，跌倒在地，容易造成外伤。意识丧失超过15～20秒可发生阵挛动作，有时出现呼吸暂停，心率减慢，甚至心脏暂停搏动，瞳孔散大，流涎等。一般发作时间短暂，持续约1～2分钟。③晕厥后期：意识丧失恢复，对周围环境能正确理解，但仍可有腹部不适、恶心、面色苍白、全身软弱无力，不愿意讲话和活动，或者有过度换气、心动过缓、头痛、嗜睡等症状。
【常见晕厥的诊断】
一、神经源性晕厥
①多发生在平素体质较弱的敏感者；②多有明显的诱因，包括情绪紧张、恐惧、疼痛、疲劳、饥饿、炎热、愤怒等任何导致精神紧张的因素；③多在立位或坐位时发病；④多有头晕、恶心、上腹闷胀、视力模糊、眼前发黑等前驱症状；⑤发作时意识丧失、跌倒、血压迅速下降，脉弱缓，出冷汗，面色苍白；⑥发作持续时间短，数秒到2分钟；取卧位、抬高腿部时即恢复，恢复后可有全身无力、头晕，甚至呕吐、腹泻等；⑦直立倾斜试验阳性；⑧既往可有类似发作；⑨排除其他类型晕厥及其他疾病。这类晕厥最常见，常发生于青年人，多在站立位，多因受情感刺激及疼痛而诱发。机制复杂，可能涉及血流动力学、血管神经反射、脑血管自身调节功能异常、自主神经系统功能紊乱、呼吸功能异常、抗利尿激素、神经肽、儿茶酚胺类、5-羟色胺能系统、胰岛素敏感性、血清电解质等诸多方面。尽管如此，但最终发作是由于各种刺激作用于大脑皮质，影响下丘脑，通过迷走神经活动增强，反射性引起周围血管阻力降低，血管扩张（主要是骨骼肌血管）、心率明显减慢、心排出量减少、血压下降，致脑血流量减少而发晕厥。在晕厥期伴有抽搐的患者要与癫痫鉴别，后者发作前多无诱因、发作与体位无关、前驱症状与自主神经症状不明显、EEG可见特异性发作性棘波、尖波、棘慢波等。
①多有牵张颈动脉窦的动作，如颈部突然转动、衣领过紧等原因；②可有颈动脉窦附近的肿瘤或肿大淋巴结、颈动脉体瘤、颈部外伤及手术尤其是甲状腺手术等病史；③晕厥发作时无恶心、面色苍白等先兆症状；④意识丧失一般不超过数分钟即完全恢复；⑤颈内动脉窦按压试验阳性；⑥排除其他类型晕厥及其他疾病。发病机制是由于颈动脉窦过敏，颈动脉窦是一个压力感受器，在正常情况下，颈动脉窦受压可使之发出感觉冲动，经舌咽神经分支Hering神经传导至延髓，引起两个反应——反射性心率下降（迷走神经型反应）和动脉血压下降但不伴心率下降（拉制型反应），或两个反应共存。当颈动脉窦过敏时，刺激颈动脉窦后反应过强，引起晕厥发作。正因为如此，该病可分为4型：①迷走型（或心脏抑制型）：表现为晕厥、窦性心动过缓或房室传导阻滞；②减压型（或血管抑制型）：表现为晕厥、血压骤降、心率改变不明显，无房室传导阻滞；③混合型：表现为晕厥、血压及心率均有明显改变；④脑型：是由于一过性脑血管痉挛，表现为晕厥，心率及血压均变化不大。值得注意的是：颈动脉窦按压试验有一定危险性，对颈动脉有斑块、狭窄及有杂音者应禁用，以免引起心脏停搏；不能双侧同时按压，单侧按压时间不能超过1分钟，通常以按摩5秒引起收缩压下降≥50mmHg或窦性停搏≥3秒为阳性，称颈动脉窦过敏。
指在一定情境下发生的晕厥。
①多见于青年和中年的男性患者；②多在醒后起床立位排尿时或排尿后发生，白天排尿偶亦发生；③发作前无前驱症状，或仅有短暂的头晕、眼花、下肢发软等感觉；④发病时突然意识丧失、晕倒，持续约数十秒钟，自行苏醒；⑤排除其他类型晕厥及其他疾病。发生机制欠清，可能为综合因素：①患者自主神经功能不稳定，血管舒缩功能障碍；②夜间迷走神经兴奋性占优势，心跳较慢，血压偏低等；③充盈的膀胱很快排空，腹压降低，加上站立位，下腔静脉回心血量减少；④排尿时屏气，胸腔压力增高，静脉回心血量也减少。最终导致脑血流量减少而发生晕厥。
①多见于中年以上男性患者；②可有肺气肿或其他慢性阻塞性肺部疾患；③在一阵剧烈咳嗽时突然意识丧失；④常于呼吸重新规则时自行苏醒；⑤排除其他类型晕厥及其他疾病。其原因主要由于咳嗽引起胸、腹腔压力升高，静脉回心血量减少；同时伴颅内压升高，导致脑血流量减少。另外，由于咳嗽使血CO2分压下降，脑血管阻力增加，脑血流量降低。
因吞咽动作激惹迷走神经，引起反射性心率下降，常伴食管、咽喉、纵隔等疾病。
①患有舌咽神经痛、三叉神经痛；②晕厥总是在疼痛发作时或发作后发生；③晕厥发作与体位改变无关；④神经痛治愈后晕厥不再发生；⑤排除其他类型晕厥及其他疾病。原因是由于剧痛刺激反射性引起血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血量减少，心排出量降低和脑灌注的减少。
①青少年多见；②有氧运动特别是跑步时可诱发晕厥；③可有家族史；④晕厥发作前可有恶心及其他前兆；⑤终止运动或不超过患者的一定阈值可避免晕厥发作；⑥对肾上腺素β受体阻滞剂有效；⑦排除心源性晕厥。
①由Valsalva动作引起晕厥；②可见于婴儿屏气发作、举重、难以控制的大笑、用力大便、搬重物、潜水、吹号等活动时；③避免诱因可防止发作；④排除其他类型晕厥及其他疾病。
二、直立性低血压性晕厥
原因与自主神经系统功能紊乱有关。①突然从卧位至坐位或从坐位至立位或站立数分钟而诱发晕厥；②有导致直立性低血压的病因；③测卧位和直立位两分钟内血压，收缩压/舒张压降低在30mmHg/20mmHg以上；儿童为20mmHg/10mmHg以上；④血压下降时通常不伴有心率的显著变化；⑤多见于青少年；⑥多伴有头晕、心悸、气喘、面色苍白、出冷汗、恶心和站立不稳等前驱症状；⑦排除其他类型晕厥及其他疾病。
①中、老年期发病，缓慢进行性加重；②突然从卧位至坐位或从坐位至立位而诱发晕厥；③测卧位和直立位两分钟内血压，血缩压/舒张压降低在30mmHg/20mmHg以上；④血压下降时通常不伴有心率的显著变化；⑤一般无前驱症状；⑥伴有其他自主神经症状，如阳痿、无汗及尿便功能障碍者；⑦小脑功能受损的表现；⑧可有锥体束及锥体外系症状；⑨排除其他类型晕厥及其他症状。
①晕厥多发生于妊娠后期妇女仰卧时，也可发生于腹腔内巨大肿瘤的患者仰卧时；②仰卧位时血压骤降，心率加快、头晕和晕厥；③改变体位常可使症状缓解；④排除其他类型晕厥及其他疾病。
三、心源性晕厥
是由于心排出量突然减少，造成一过性脑缺血，导致突发的短暂的意识丧失。其诊断依据是：①存在有心脏停搏、严重心律失常、心肌缺血、心脏血液排出受阻等心脏疾病的表现及检查证据（如心电图、心脏彩超等）；②有1次或多次晕厥发作；③心脏病经治疗后晕厥不再发生；④排除其他类型晕厥及其他疾病。
心源性晕厥可分为3大类。
①左心充盈或射血受阻，可使心排出量明显减少，导致晕厥。常见于主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、左房黏液瘤等。二尖瓣狭窄也可引起晕厥，但通常发生于合并快速的心律失常时。②右心排血受阻，如法洛四联症以及原发性和继发于先天性心脏病的肺动脉高压。
心律失常是晕厥的常见病因，尤其是患有器质性心脏病时。无论心动过缓或心动过速都可使心排出量急剧减少，使脑灌注不足，发生晕厥。最常见于室性心动过速、严重窦性心动过缓、窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞等。
包括急性心肌梗死、冠状动脉痉挛等。
四、脑源性晕厥
脑源性晕厥是指供血于脑部的血管（包括颈动脉系统、椎-基动脉系统、主动脉弓及其分支如锁骨下动脉、无名动脉等）发生一过性缺血，脑灌注迅速降低，使脑内主管意识反应的网状结构和双侧脑皮质等系统，受到短暂的弥漫性脑缺血缺氧损害，意识水平迅速丧失，并随即快速自行恢复。最常见的病因是动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞；其次是颈部疾患（包括颈椎及其关节的增生、颈肌疾患、颈部软组织病变、颅底畸形）所引起的椎动脉受压；其他如动脉本身的炎症、外伤、肿瘤、畸形；或由于椎动脉周围的交感神经丛受累，引起反射性椎动脉痉挛等。此种晕厥还可见于癫痫、偏头痛、蛛网膜下腔出血、轻微脑外伤、烟雾病、一过性脑缺血发作（TIA）等，在这种情况下，晕厥只是一种症状，不是诊断名称。
五、主动脉弓综合征晕厥
主动脉弓综合征又称Takayasu病、无脉病、多发性大动脉炎。主要为头臂动脉（常为颈总、无名及锁骨下动脉）狭窄或闭塞所致，可发生晕厥。
①多见于30岁以下女性，急性期可有发热、全身不适及关节炎等症状；②晕厥多发生在活动时；③单侧或双侧上肢缺血性表现，如上肢活动时易疲劳，伴有疼痛、发麻或发凉感；④头面部及脑部缺血症状，如咀嚼时颊部肌肉疼痛、头晕、记忆力减退、发作性黑蒙，甚至有抽搐、偏瘫等；⑤头臂动脉狭窄体征，如脉搏减弱或消失，或双侧血压差20mmHg以上，颈部及锁骨区可闻及血管杂音；⑥选择性动脉造影显示大动脉狭窄或闭塞；⑦排除其他类型晕厥及其他疾病。
六、其他原因诱发的晕厥
①有低血糖诱因，如使用降糖药物、胰岛素使用过量、胰岛细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、垂体功能下降、胃肠道吸收障碍等；②晕厥发作前有头晕、全身乏力、手抖、明显的饥饿感等前驱症状，以后精神恍惚、晕厥；③发作时血糖降到2.5mmol/L以下；④严重者低血糖昏迷；⑤补糖后立即好转、恢复；⑥排除其他类型晕厥及其他疾病。
①有急性缺氧诱因，如一氧化碳中毒、儿童哭闹后屏住呼吸、高原地带突然缺氧以及各种窒息等；②晕厥前有头痛、头晕、乏力、嗜睡等缺氧症状；③改善缺氧情况后明显恢复；④严重者发生昏迷；⑤排除其他类型晕厥及其他疾病。
①自发式人工过度换气后诱发；②过度换气后出现头晕、耳鸣、面色苍白等，严重者意识丧失；③血中二氧化碳分压下降过低形成呼吸性碱中毒，周围血管扩张，回心血量减少；④恢复平静呼吸后症状逐渐消失；⑤排除其他类型晕厥及其他疾病。
此种晕厥占原因不明晕厥的26%。其特点是：①患者多有精神病基础，以抑郁和焦虑多见；②多为年轻女性；③晕厥的前驱症状较多，如头晕、气短、心悸、胸痛、耳鸣、四肢麻刺感等；④晕厥发作的频率较高；发作时问话不答但神志是否完全丧失尚难肯定；⑤用抗抑郁等治疗有效；⑥直立倾斜试验也可诱发出晕厥，但阳性率较低；⑦发作时一般无低血压、心动过缓等。
【鉴别诊断】
晕厥需注意与以下疾病进行鉴别诊断：
1.癫痫大发作
其特点为：①发作前无特殊诱因；②以突然意识丧失、跌倒、全身抽搐为主要表现；③日夜均可发病，有些患者的发作多在夜间或睡眠中；④发作时面色发绀，血压正常或稍高，可有舌咬伤或尿失禁；⑤恢复较慢，恢复后常有嗜睡和头痛；⑥发作时可见高波幅的棘波或尖波；⑦有反复抽搐发作的癫痫病史。
2.癫痫小发作
其特点为：①单纯失神小发作多在儿童期发病，在15岁以后发病者极少；②表现为突然发生和突然终止的意识丧失，多持续数秒钟；③发作时无任何先兆；④发作表现为两目瞪视，呆立不动，可机械地继续重复原来的动作，但从不跌倒，面色、血压及脉搏无改变，每日发作数次至上百次不等；⑤发作过后对发作全无记忆；⑥脑电图可见阵发性对称性3Hz棘慢波发放。
3.癔症
其特点为：①发作时多有精神诱因，多在有其他人在场时发作；②发作时无意识丧失；③发作时患者面色正常或潮红，无血压、脉搏和瞳孔的变化；④有时可伴有抽搐，但非强直性或阵挛性发作；⑤发作持续时间较长，可历时数小时至数天；⑥暗示治疗有效。
4.发作性睡病
指无法自控的睡眠过多，常突然入睡，不能抗拒，在喜怒时常因突然肌力丧失而猝倒，但无意识丧失为其特点。与晕厥不同，晕厥时肌力和意识均同时丧失。
【晕厥的治疗】
1.一般治疗
①尽量避免各种诱因，如精神刺激、疲劳、长时间站立等；②出现前驱症状时应立即采取卧位以避免发作，对血管抑制性晕厥尚可进行直立训练，即逐渐延长直立或“倾斜训练”时间，有助于减少晕厥复发；③治疗原发性疾病。
2.各种常见晕厥的治疗措施
①扩容：增加盐及液体的摄入量是治疗血管迷走性晕厥的基础，因为增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变。②β肾上腺素能受体阻滞剂；现在多采用美托洛尔治疗，它是治疗血管迷走性晕厥的最常用药物，主要通过减少对心脏压力感受器的刺激和阻滞血液循环中高水平的儿茶酚胺来发挥作用。③α受体激动剂治疗：目前多采用选择性α1受体激动剂——米多君治疗。α受体激动剂通过增加外周阻力和降低静脉容量而起作用。米多君对那些由于α1受体受损而导致外周血管的肾上腺素释放减少的患儿非常有意义。④氟氢泼尼松治疗：通过增加肾小管对钠的重吸收而导致水的重吸收增加，从而增加血容量，避免引起低血压；该药还可增加α受体的敏感性，阻止血管扩张。⑤卡托普利治疗：通过抑制血管紧张素的产生，减少对血管紧张素Ⅱ受体的刺激，抑制儿茶酚胺的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发挥其治疗作用。⑥人工心脏起搏器：北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究表明，安装永久性的起搏器能够减少晕厥发作，提高患者的生存质量，减少危险事件的发生。
①这一类患者不宜穿衣领过紧的衣服；②防止触摸颈动脉窦；转颈动作要缓慢；③切勿轻易做颈部按摩。
应向患者解释剧烈咳嗽所带来的严重后果，劝患者戒烟并积极治疗支气管炎。
①应对病因直接进行干预；②阿托品类抗胆碱药物能防止晕厥发作；③神经痛性晕厥，抽搐剂对缓解神经痛和晕厥发作有效。
①告诫患者不得过分憋尿；②夜间排尿时最好使用坐便器；③排尿后稍事休息后再站立起来。
①保证足够的血容量和盐的摄入，避免使用利尿类药物；②可使用中枢兴奋剂和肾上腺素能受体兴奋剂、β肾上腺素受体拮抗剂、血管升压药、单胺氧化酶抑制剂和前列腺素合成抑制剂等。
最危险，要积极治疗。
晕厥发作时应取仰卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，迅速建立静脉通道，监测生命体征，行心电图检查。
①缓慢性心律失常：暂时应急处理可用阿托品或异丙肾上腺素。对窦房结功能障碍伴心动过缓者以及严重房室传导阻滞者应安装心脏起搏器。②快速性心律失常：室性心动过速可选用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等，并可根据不同情况酌情选择。③长Q-T综合征：首选β受体阻滞剂，最常用的是普萘洛尔，药物疗效不满意者，手术切除左颈胸交感神经节。④原发性肺动脉高压：可应用前列环素、前列腺素E1、卡托普利等血管扩张剂；口服抗凝剂延缓肺动脉高压的进展。近年来有报道应用西地那非［磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂］治疗。通过抑制PDE5的活性，抑制肺内NO降解，升高NO浓度，起到降低肺血管阻力作用。
主要措施要治疗原发病，如因血压升高而出现头晕、呕吐、晕厥者，可降低血压、降低颅内压，如椎-基底动脉供血不足引起晕厥者，应着重治疗动脉硬化、颈椎病等。
（高肇昌）