第四节　健康管理服务流程

一、 群体性健康管理服务流程

与个体水平的健康管理服务一样，群体性健康管理服务包括监测、评估、干预、评价四个过程。

根据专业需求以及本区域实际情况，建立针对不同人群监测系统，对人群的健康状况，包括发病、死亡、健康影响因素等进行动态监测。

利用流行病学和统计模型等统计分析手段，通过社区诊断、风险评估、分析报告等形式分析本地区的主要健康问题、主要健康影响因素，对健康风险进行评估，开展预测预警等工作。

针对评估发现的健康风险和关键环节进行干预，降低或消除风险隐患，达到预防和控制疾病发展或蔓延的目的。

对干预措施实施后的效果、效益、效用进行评价。

其详细服务流程见图2-4-1。

二、 重点人群健康管理服务流程

对纳入基本公共卫生服务的重点慢性病（高血压、糖尿病、精神疾病等），疾控机构一般不提供具体的健康管理服务职能，这类疾病的管理主要由基层医疗机构实施，疾控机构主要负责信息管理、指导培训和考核等工作，其详细服务流程请参阅第六章基层医疗卫生机构健康管理。对于纳入重大公共卫生服务的疾病（肝炎、结核病、艾滋病、血吸虫病、麻风病等），目前主要由疾控机构承担，其健康管理服务一般包括以下四个步骤：

通过健康体检、人群筛查、就诊记录、患者登记等发现和筛查患者。

根据专业需求，为每位患者建立专病档案，并对患者情况进行评估，确定管理和干预方案。

按照各专业要求，对登记的患者进行随访管理和干预，包括健康促进与健康教育、临床治疗、行为干预、政策环境改变等。按照需要提供转介服务。

按照各专业要求，对患者的管理效果进行评估，对管理方案进行调整。

其详细管理服务流程请参阅各专业相关要求。

义务教育阶段的在校学生，其健康管理服务流程可按照体检、建档、风险评估及反馈、干预四个过程进行，疾控机构配合教育部门做好相关指导工作。高中阶段及大专院校学生健康管理服务流程可参照义务阶段学生。学龄前儿童的健康管理服务流程请参阅第三章妇幼保健机构健康管理。儿童青少年健康管理具体服务流程见图2-4-2。

老年人健康管理服务主要由基层医疗机构实施，其服务流程请参阅第六章基层医疗卫生机构健康管理第四节健康管理服务流程中的老年人健康管理部分。在一些城市，疾控机构在老年人健康管理中也承担部分职能，包括老年人健康体检的组织、档案动态管理、风险评估和分类、服务转介等，其具体服务流程见图2-4-3。

除针对上述三类人群开展健康管理外，在一些疾控机构还提供健康管理门诊技术服务，对管理对象实施个性化的健康管理。其服务流程包括：

包括登记和健康管理风险筛查。对于疾控机构健康管理门诊来说，其健康管理服务对象一般为健康人群和特定的高风险人群（如不良生活方式者、超重肥胖者、职业人群等），因此，实施管理前，应通过相关风险筛查表进行筛查，对于伴发有严重疾病的患者或身体状况不良的个体，应转介到相应的医疗卫生机构。

通过与服务对象沟通，告知有关注意事项，为他们提供个性化的体检方案建议，并进行基本信息收集。为服务对象安排相关专家和健康管理师为他们建立健康档案并进行健康教育。

对体检结果和基本信息进行综合分析，根据相关评估模式为体检对象进行包括健康状况评估、健康风险评估和其他状况的评估。

根据健康评估情况，为服务对象制订个性化的健康管理方案，并安排健康管理团队提供后续的健康管理服务。注意提供健康管理前，应在充分沟通的基础上，为服务对象提供咨询，同他们签订健康管理服务协议，并进行有关健康干预的技能培训。

包括：定期的健康报告和健康指导，定期开展讲座、俱乐部等活动，定期对管理效果进行评价并及时调整管理方案。一个管理周期后，根据服务对象的意愿，开展新一轮的管理。

对于每一个管理对象，在管理结束后，编制周期性的结案报告。