第三章　微创泌尿外科技术培训

我国微创手术技术虽然起步较晚，但随着与国外交流增多，以及在国内专家的不懈努力下，在泌尿外科学方面，微创手术技术发展非常迅速，很多手术技术已经达到世界领先水平。目前，几乎所有的三级甲等医院都已经不同程度、不同范围地开展了泌尿外科微创手术技术。然而，泌尿外科微创手术的发展在国内还很不平衡，大多数经济欠发达地区泌尿外科微创手术开展得还很不理想，治疗效果也有很大的差异，由于手术操作不当给患者带来严重创伤的情况也时有发生。而且目前，我国对于开展泌尿外科微创手术的医生，既没有严格的培训与考核体系，也没有统一的准许开展微创手术的技术标准，是造成上述现象的主要原因之一。因此，如何规范泌尿外科微创手术的开展、应用及培训是一项重要且非常迫切的课题。

一、师资培训

泌尿外科微创手术发展到今天已经成为一门相当成熟的手术技术，在我国的大部分地区都得到了开展，但由于文化教育水平及经济发展水平等多方面因素的影响，微创手术技术水平参差不齐。为了解决这方面的问题，国内微创手术开展得比较成功的医院、微创治疗中心经常会开办一些微创手术学习班，来促进和帮助偏远欠发达地区微创手术的开展。

为了保证学习班的培训效果，最基本的是需要优良的师资和完善的教学体系，对于这样一门实践性很强的课程来说，在教学过程中师生是面对面、手把手地，带教老师对学生的影响非常直接和紧密，所以说教师的带教作用非常显著。要想办好具有我国特色的微创手术学课程，提高和稳定微创手术学教学质量，必须培养建立一支热爱医学教育事业、热爱学生、热爱手术学教学的微创手术学师资队伍。而这支队伍不会自然形成，必须通过医学教育理论和实践的继续教育、通过师资队伍培养才能实现。

手术学师资培养不可脱离教学实际走上形式主义，也不可脱离工作实际勉为其难。要做到学习班课前集训与整体师资培养活动相结合。课前的手术学师资培训，采取讲座、示教、观看录像、实战操作演示等方式。培养活动要与整体课程体系相结合，与教师职责相结合，与人才目标相结合。培养方式的简捷易行，容易在较高的层次上结合新的教学内容和教学观念，使得培养活动切实可行并具一定吸引力。

参加培养活动的教师当然是学习班的任课教师，他们必须都要求在临床上成功完成一定数量的微创手术，而且手术效果满意。师资团队要求整体素质好、献身教学意识强、技能带教规范、外科临床经验丰富，并且科研能力出众，能紧紧抓住最新科技发展。拥有了这样一支团队，提升教学质量就成为重中之重，应将教学目标和教学要求作为主要内容。基本教学目标要求为：确定重点教学内容，强化带教的规范性，明确基础性操作项目，基本理论和操作并重，实行日常和终结两种考评。上述教学目标与教学要求体现了微创手术学内容体系的改革，应当在师资培训中作为重点内容统一教师的教学思想和教学行为。其中，基本操作的规范性是所有任教教师必须要重视和做到的，这是整个手术学教学要求的核心，带教的规范程度决定手术学教学效果和质量。

二、模拟培训

泌尿外科是使用内镜诊疗最多的学科之一，包括膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等，经自然腔道手术、单孔腹腔镜手术及机器人辅助的腹腔镜手术更是快速发展。由于医疗技术的进步和微创技术的优越性，目前临床外科大约90%以上的手术都可通过腹腔镜或在其他内镜技术下进行诊治。然而对于内镜技术及微创手术，主刀医生在术中承担了更多的责任，助手在手术中的训练机会明显减少，导致操作不规范，学习曲线变长，术者在早期由于操作技能不够熟练导致手术时间延长，甚至发生严重并发症。

而随着现代科技的发展，专家们找到了能够有效解决上述问题的方法，即模拟培训法。模拟培训法是一种侧重对操作技能和敏捷反应的培训方法，它通过把受训者置于模拟的现实工作环境中，让受训者反复操作训练，以解决实际工作中可能出现的各种问题，为进入实际工作岗位打下基础。模拟培训在泌尿专科医师培养中有着无可替代的优势，有利于提高培训质量和专科医师的成长，专科医师应进行必要的模拟培训，利用模拟培训法可以减少培训开支、提高学习效率和降低危险性。

在模拟器上可进行膀胱镜、硬性、软性输尿管镜、电切镜、经皮肾镜、常规腹腔镜、LESS等内镜基本技能的规范练习，在熟练掌握各种基本操作后，掌握器械安装、活检钳、异物钳、抓钳、超声刀、电切刀、激光等常规器械使用后，学生可在模型上进行软输尿管镜、经皮肾镜等各种内镜的实战练习。模拟器可模拟术中出血情况，如果操作失误将导致出血，影响操作。模拟状况越接近实际情况，模拟训练效果越好，利于缩短模拟训练到实际操作的转变时间。在完成腹腔镜模拟机和训练箱的基本技能练习后，可进行腹腔镜肾盂输尿管成形术、膀胱尿道吻合术、腹腔镜肾部分切除术等较为复杂的模型练习。但模拟器无法模拟人体的真实环境，而且不需要助手、麻醉医生和护士的配合，无术中人体内环境变化对手术的影响。因此，模拟培训更适合用于熟悉器械，熟练基本操作（图3-1、图3-2、图3-3、图3-4、图3-5、图3-6A、B）。

通过对微创手术的模拟训练，使学生在泌尿外科微创手术中的空间感、方向感得到锻炼，加强了学生的手眼协调能力及双手协调能力，进一步提高手术操作的精准度及手术速度，能够熟练掌握微创手术的基本技能，在结合文献学习的基础上，进一步增进其对泌尿外科微创技术的感性认识，提高其学习兴趣。除了在模拟机和训练箱中进行模拟培训之外，我们还可以进行动物模拟实验。动物模拟实验是建立学员信心、走向临床的重要步骤。从理论、录像、模拟操作到在活体上进行微创手术，这种循序渐进的教学模式非常有助于学员掌握微创手术的精髓。从模拟器练习开始，到能独立完成动物微创手术，最终过渡为临床手术操作者，完全掌握微创手术技能。

三、培训基地的创建

医学科学的发展日新月异，外科手术的方式也开始从传统的大切口充分显露手术视野，向小切口、轻创伤的微创外科转变。自20世纪90年代开始，通过腔镜器械，利用微创技术代替了许多传统开放手术，不仅可完成诸如胆囊切除、肾切除等常规易操作的手术，还能完成根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术等高难度手术。近年来，外科新技术发展更加迅速，出现了机器人辅助腹腔镜手术技术，引起了微创手术的又一次巨大变革。腹腔镜外科作为微创外科的代表，其发展是外科技术的一场革命，加强腹腔镜外科医师继续教育与手术技术培训是减少手术并发症，真正达到外科微创化的关键。传统的外科医生培训方法显然难以适应培养微创外科人才的要求。因此，建立微创外科技术培训中心，开展微创外科技术培训，促进微创外科技术在我国的推广，是外科领域一项十分紧迫的任务。

建立独立的微创外科技术培训中心费用昂贵，也不现实。因此，为推动我国泌尿外科微创技术的发展和进一步规范泌尿外科微创技术的培训，避免资源浪费，中华医学会泌尿外科分会选择在技术力量雄厚、影响力大的医学院校及其附属大型教学医院相继成立了华南微创技术培训中心、华东微创技术培训中心、华北微创技术培训中心、西南微创技术培训中心、东北微创技术培训中心（表3-1）。

在这些医疗单位中一般设有动物中心和动物外科教研室，以此为基础，建立微创外科技术培训中心，可以共享部分设施和技术人员，既节约经费，也有利于开展培训工作。具体建议如下：①微创外科技术培训中心的管理机构应参照动物外科教研室的设置，由专人负责日常工作，包括手术实验室及动物的准备，器械设备的维护等。②人员构成包括实验动物学专家、麻醉医师、相关专业的微创外科医师及相应的技术人员，可以从动物中心和临床相关科室抽调，作为兼职教师。③硬件设施需要相关手术室、腔镜系统及器械、模拟手术系统、手术包等。腔镜系统及器械价格比较昂贵，可以利用临床上使用多年后淘汰的，或者请器械供应商以赞助等方式提供部分器械。④建议设立模拟手术室、腔镜手术室，以及附有视像会议功能的研讨室。模拟手术室应配备相关的模拟手术系统，供初学者学习；腔镜手术室主要提供各种腔镜手术如腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、关节镜手术培训等。

开展微创外科手术，不仅需要扎实的传统开放手术技术功底，还需要熟悉腔镜及其器械的使用。医生需要花费大量时间进行训练，达到人与器械合一，才能顺利完成微创外科手术。可以通过模拟手术系统，进行基本的腔镜手术技术及技巧的训练如组织剪切、持针、缝合、打结、剪线、双手配合等，再利用有关的实物模型进行训练，接着再在实验动物体内进行训练，最后才能对患者施行微创外科手术。采用这种培训模式，可以培养年轻微创外科医生，也有利于加快腔镜手术的推广与应用。利用微创外科技术培训中心，进行外科医生的微创外科技术培训，可以促进微创外科技术顺利、迅速的推广，并把开展的微创外科手术的风险因素降低到最低程度。

国内泌尿外科微创培训中心概况见表3-1。

四、微创技术交流

纵观微创外科在我国发展的20余年，作为一种先进的手术技术，其在外科领域中的应用范围不断拓宽，微创外科的手术技术水准和学科建设水平也不断提高。在微创外科手术技术的创新发展方面，相关图像系统已达高清及3D水平。新技术不断涌现，使许多原本认为不可能的手术成为可能。所有这些发展均离不开我国微创外科医师开拓创新的思维和追求卓越的理念。微创外科技术成为过去20年间我国外科领域发展的引擎。随着我国微创外科技术的不断成熟和应用的不断普及，我国微创外科学科也获得了更大的发展空间。

我国的泌尿外科微创手术技术起步虽然晚于欧、美等发达国家，但由于我国人口基数大、病例数相对更多，故手术量大，技术发展很快，许多专科领域的手术技术已达世界先进水平，并得到很多国际专家的重视和好评。越来越多的国内泌尿外科专家的手术视频受邀参加国际会议的交流，甚至受邀参加国际会议的手术现场演示。与此同时，作为国际内镜外科医师学会的成员，我国中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也于2009年成功举办了第9届亚洲腹腔镜与内镜外科医师年会，并于2012年获得了2016年第15届世界内镜外科年会的申办权。我国微创外科手术领域亦在不断加强与欧、美、日等先进国家的交流，并在国际上崭露头角，逐渐获得了国际同行的认同和赞赏，现已跻身世界微创外科大国的行列，中国微创技术和内镜外科发展水平已在国际医学界拥有“一席之地”。

我国泌尿外科微创手术虽然已获得很好的发展，但亦存在不少不足之处。例如，在临床研究方面，存在着数量多、数据少和手术技术强、临床研究弱等不足，好的经验、好的技术往往不能转化为高质量的论文在国际权威杂志上发表；在学术交流方面，也存在着“内战内行、外战外行”的问题，即在国内学术交流时往往非常活跃，而一到国际交流舞台，则似总表现得有些缺乏自信、底气不足。这些不足与我们的外语语言能力较差有关，同时亦与国内的外科医师通常缺乏一种积极的“国际化”的学术、交流和竞争意识有关。要想破解这种困局，对医师个人来讲最重要的还需做到以下几点：首先保持开放的心态，要增进交流，能包容、理解或尝试新事物，每种技术都有其优劣势，拥有多种选择从而为患者选择最适宜的个体化治疗方案是治疗的最终目的。其次逐步构建完善数据库，建立客观数据为评价标准的评价体系，为学科和技术的发展奠定坚实的基础。最后，勇于创新，结合国内患者群体疾病特点和国情，充分发挥人口优势和社会各方面快速发展的机会，增加自主创新，为泌尿外科发展增加更多的中国色彩。

经历了20余年的快速发展之后，我国泌尿外科医师既要看到自己所取得的成绩与优势，也要看到自己的不足与差距，不仅要“低头走路”、掌握相关技术，更要“抬头看路”、认准发展方向，充分利用好国内、外的各种有利条件，使我国的泌尿外科微创领域在今后得到更大的发展，让更多的患者从中受益。

（叶章群）