人类早就注意到酒精滥用相关成瘾问题会导致各种躯体健康、心理社会问题，但成瘾性质是什么，一直争议不断。

历史上，人们对成瘾的最初认识为：成瘾源于性格缺陷，是一种自我选择的结果，是精神（spiritual life）层面的道德、意志缺乏问题。因而为防止成瘾行为的方法往往是强调个人的责任，对成瘾行为往往采取惩罚措施。虽然这样的观点一直存在到现在，但随着科学研究的深入发展，特别是神经生物学的进展，我们对成瘾的看法有着较大的改变。首先，所谓的自我选择并非“故意”，而是由生物的易感性以及成瘾后的失控造成的，重要的是把成瘾行为标记为“道德”问题，会导致社会歧视与偏见，使之成瘾者转入“地下”，导致更多社会、心理、躯体问题。

与道德模式相关，由于成瘾导致各种社会、心理、家庭等问题，世界各国都采用从法律上控制成瘾物质的使用，特别是对制毒、贩毒采取不同程度的惩罚措施，并成为预防、控制成瘾行为的手段之一。因而，联合国制定了三个与麻醉品和精神药物有关的公约，设立了国际麻醉品管理局（International Narcotics Control Board，INCB），以监测各国对麻醉品、精神药物使用情况。同时也成立了联合国毒品与犯罪办公室（The United Nations Office on Drugs and Crimes，UNODC）以控制毒品相关违法、犯罪。

我国对吸毒问题采取了较为严厉的法律措施。我国在2007年颁布了《禁毒法》，2013年颁布了配套的禁毒条例，从法律层面上确定了禁毒的性质、方针与政策。我国《禁毒法》制定的禁毒方针是：“预防为主，综合治理，禁种、禁制、禁贩、禁吸并举”。

Box 1-1　联合国管控毒品及精神药品滥用的国际公约及国际麻醉品管理局

Box 1-2　我国禁毒政策的演变

基本观点认为，是社会将药物使用规定为违法，所以就违法了。由于打击这种违法活动，增加了的药物使用者产生了贩毒行业，滋生了政府腐败，增加了药物使用成本，后者也是导致药物使用者违法犯罪的原因之一。历史上，曾经将吸烟、饮酒定义为违法，进行打击，最终失败了。因此，将使用毒品合法化就能减少这种违法犯罪、减少吸毒危害。所以就在欧美国家出现了所谓的注射室（药物滥用者可以在此处注射阿片类物质），咖啡屋（在此处可以购买与使用大麻），或试图将大麻合法作为突破口，如先是医疗使用合法，然后是种植、娱乐使用合法。这种合法化运动目前被世界多数国家所唾弃，不可能成为主流思路。

从医学生物学角度来看，成瘾的特征行为失控（明知有害，仍有不顾一切的强迫性觅药行为；不能控制使用剂量与频度等）、戒断症状、耐受性增加、对药物的敏感性增加等。持这种观点的人认为，成瘾与其他疾病如糖尿病具有类似的性质。该观点认为，长期使用药物能影响多系统的脑部环路，特别是与奖赏、动机、学习记忆、自控等行为有关的环路，所以导致了成瘾者具有强烈、不可控的药物渴求和与之相关的强迫性觅药行为。由于其失控性，惩罚对成瘾者往往收效甚微。

不过，该观点也承认，成瘾相关的问题不仅是单纯的生物学问题（脑部疾病），其发生、发展、转归受多种因素的影响，不可能仅使用生物学方法来解决成瘾问题。

美国成瘾医学会将成瘾定义为，涉及脑部奖赏、动机、记忆相关环路的原发性、慢性疾病。这些环路功能异常导致生物、心理、社会、精神层面的特征性表现，显现为个体通过物质使用和其他行为病理性追求奖赏和（或）缓解痛苦。

从此定义中可以看到，成瘾是与遗传及环境相关的，涉及与奖赏、动机、学习记忆有关环路的脑部疾病，成瘾个体使用物质至少有两个目的：获得快感、减少痛苦。彩图1-1示中脑边缘多巴胺系统，此系统起于腹侧被盖区，投射到伏隔核与前额叶皮质，此系统是奖赏的生物学基础，可能与学习、记忆、探索等有关。

成瘾的病因学研究是药物成瘾研究的重点：药物成瘾究竟涉及哪些因素，是什么使得普通的、偶然的药物使用发展为成瘾或者依赖。和大多数精神疾病一样，能够较好解释成瘾发生机制的是药理学因素、个体易感因素和环境因素共同作用的三因素模型。

就个体的易感性来说，一些使用成瘾药物的个体能长时间停留在社交性、娱乐性使用，最为明显的例子是绝大多数成人都有机会吸烟、喝酒，但只有部分人成为烟瘾、酒瘾者。研究表明，即便使用成瘾性很强的可卡因，也只有15%～16%的人在首次使用10年内对可卡因成瘾。大部分人初次使用药物，多为难受感觉。但另一些极端的个体在初次使用之后就有欣快感，能很快发展为成瘾，以后一发不可收拾。这些充分提示，成瘾现象存在较大的个体差异。

研究表明，成瘾者有较为特殊的性格因素，如好奇、冲动控制问题、对药物的奖赏性较为敏感、对应激反应过于强烈等性格特点。这些特点均有较强的遗传倾向。不同易感因素在成瘾的不同阶段起到不同的作用，彩图1-2表示这些易感因素在成瘾过程中所起的作用。研究发现，成瘾个体在成瘾前就比较冲动/冒险，而且冲动要求立即的满足，对药物、酒精所起的作用较为敏感，一旦发展为成瘾后，对应激反应性可能起到非常重要的作用。

在成瘾早期，个体所追求的是用药后的快感，到成瘾形成后，相当一部分是为了渴求或者缓解戒断症状。

以酒精为例，我们把饮酒分为不同阶段：初期饮酒→社交性饮酒→大量无节制饮酒→躯体、心理依赖等，在不同阶段中，饮酒者对饮酒的控制也越来越差，而饮酒方式越来越固定。成瘾后则出现以下特征：

●明知有害欲罢不能，主要目的是不断追求使用药物的快感，或者为了戒除戒断而不断用药。

●对成瘾物质有强烈的渴求感。

●药物使用带有强迫性，不择手段。

●控制不了使用的剂量与频度。

●复发不可避免，反复戒断，屡屡失败。

●惩罚对他们收效甚微。

由于上述问题，成瘾者往往对自己的问题视而不见，否认自己的成瘾问题，回避自己心理、社会、家庭、人际关系问题，带着假面具生活。成瘾进一步恶化其行为、情绪失控，更加自暴自弃，如果不主动参加治疗，可能导致严重不良后果。

根据美国国家共病率调查（National Comorbidity Survey，NCS）的数据，在终身患有物质使用障碍的个体中，有41%～65.5%终身患有至少一种其他精神障碍。笔者研究表明，约2/3的海洛因依赖者共患其他DSM-Ⅳ精神障碍。约30%的海洛因依赖者共患其他DSM-Ⅳ轴Ⅰ精神障碍，其中以心境障碍最为常见，终身患病率约20%；其次为焦虑障碍，终身患病率约13%。相比一般人群和其他精神疾患人群，成瘾人群中人格障碍的发病率较高，是一般人群的4倍，尤以反社会型、边缘型、回避型、偏执型等人格障碍类型多见。我们的研究发现，约60%的海洛因依赖者共患DSM-Ⅳ轴Ⅱ人格障碍，其中以B群人格障碍的患病率最高，约为50%。在人格障碍的诊断上，以反社会性人格障碍最为常见，患病率约40%，其次为边缘性人格障碍，患病率约23%。

药物滥用还导致滥用者出现心理、人格的扭曲，使得药物滥用者更难以适应社会。重要的是药物滥用能导致精神病性症状、焦虑抑郁症状等。以饮酒问题为例，饮酒相关问题涉及胎儿，如酒精胎儿综合征；青少年，如狂饮导致攻击冲动行为；成人，如依赖滥用、戒断、躯体疾病等；老年，如依赖、戒断、躯体疾病、药物相互作用。根据WHO报告，饮酒相关疾病、损伤高达60余种。

吸毒不仅危害吸毒者本人，还对社会造成巨大危害。首先，它是诱发其他刑事犯罪和社会治安问题的温床。其次，它给社会经济造成了巨大损失。最后，它还导致各种疾病的传播。截至2005年9月底，在国家累计报告的135 630例艾滋病病毒感染者中，有40.8%因静脉注射毒品而感染，居艾滋病传播途径的首位。全国登记在册吸毒人员中，80%患有各种传染性疾病。

由于成瘾行为特点，社会、公众不可避免对成瘾者产生歧视与偏见，歧视与偏见加重了成瘾的社会心理损害，妨碍成瘾者康复、回归社会，形成了长期药物使用→成瘾→戒毒→复发→成瘾的恶性循环。

如彩图1-3所示，成瘾者病前就有一定的易感性；在药物滥用过程中逐渐出现脑功能损害，导致行为失控、戒断症状、耐受性增加，发展为成瘾；在成瘾过程中出现或者共病有严重的躯体、社会、心理损害；成瘾后不可避免出现社会歧视与偏见。躯体、社会、心理损害以及歧视与偏见进一步恶化成瘾者的心理社会功能，形成恶性循环，复发率很高。显然，成瘾是一类与生物、心理、社会均有关系的复杂的脑部疾病，在预防、干预、康复成瘾行为时应该综合考虑各种因素，采用一体化综合手段来控制此类复杂疾病。治疗与干预目的不仅是让成瘾者停止使用药物，更要他们建立无药的生活方式，维持社会、工作、家庭中的正常功能。这是一个漫长而艰巨的任务。

综上所述，成瘾行为的发生发展与个人素质、心理、社会环境等多种因素有关，成瘾后可导致大脑一系列结构功能发生改变，其病程呈慢性复发性特征。成瘾医学的发展，给这些工作提供了理论与实践的指导，使成瘾者康复与回归社会成为可能。

Box 1-3　成瘾的分类与行为成瘾

成瘾医学是医学的一个分支，是研究各类成瘾性疾病的临床发生、发展、转归以及治疗与康复的多学科综合体。所涉及的学科主要包括精神病学、内科学、传染病学、心理学、社会学、公共卫生学等。在治疗与康复领域的工作主要包括脱毒、康复、减少危害、个体群体心理咨询与治疗、预防复发等，还应包括处理成瘾行为的相关躯体、精神问题，如肝炎、HIV感染、共病精神障碍等。

虽然把成瘾问题认为是医学问题的历史较长，甚至可以追溯到Hippocrates时代。18～19世纪，随着酒精相关问题在美洲土著居民中急剧上升，美国土著医士使用植物制剂（蛇麻茶）抑制对酒精的渴求，引起了人们对控制饮酒的关注。1774年，慈善家和社会改革家Anthony Benezet发表了一篇论文《强大摧毁者的展示》，人们既往将酒视为“上帝的礼物”的认识开始转变成酒也是“迷人的毒药”。1784年，Benjamin Rush发表了《烈酒对人脑和身体影响的调查》的论文，文中描述了急性和慢性醉酒症状，并描述了这些症状的发展过程，提出慢性酗酒是“不道德行为引起的疾病”，这是美国第一篇关于酒依赖的论文，他是提出可以通过医学治疗来使酗酒者恢复健康的首位医师。1774～1829年，当时医生与牧师通过长期观察与总结，首次提出了成瘾（addiction）这一概念，并提出了成瘾相关的一些重要概念与特征，包括生物学易感性、药物毒性、耐受性、疾病进展、病态渴求、对酒精/药物使用失控，以及持续使用酒精和阿片类药物的病理生理学后果等，认为慢性酗酒是具有生物学基础和后果的问题，慢性酒精中毒属于疾病状态，属于可医治的问题。

19世纪至20世纪初为成瘾医学发展早期，1849年Magnus Huss出版了第一部相关专著《慢性酒精中毒》，这是成瘾医学发展的里程碑，书中对酒精中毒的慢性影响做了广泛综述之后，Huss认为酒精中毒相关症状形成了单独的疾病组，并将其命名为“alcoholism（慢性酒精中毒）”，随着人们对此认识的逐渐增加，该类病例变得越来越多。1870年，在Joseph Parrish的带领下，成立了美国嗜酒治疗协会（AACI）。AACI认为：过度饮酒是一种疾病；它与其他疾病一样是可以治愈的；主要原因是容易产生嗜酒的体质；该体质倾向可能是遗传的，也可能是后天获得的。AACI定期举行会议，并出版了第一本关于成瘾专业医学期刊《酒瘾杂志》（ the Journal of Inebriety），成瘾专业的美国医生在19世纪60年代开始发表成瘾及其治疗的论文，19世纪80～90年代相关论文大量出现。当时成瘾医学相关文献经常以下列标题出现，如酒精瘾癖、鸦片瘾癖、可卡因瘾癖及乙醚瘾癖等。当时研究者就提出治疗需要个体化，直到19世纪80年代，开始认识并关注治疗后复发问题。随着对物质成瘾潜在的生物学基础和器质性后果认识的不断深入，慢性酒精中毒导致的神经精神障碍备受关注，Carl Wernicke于1881年发现慢性酒精中毒可引起多发性神经炎并发精神病，即后来被命名的“韦尼克脑病”，Sergei Korsakoff于1887年描述了一种酒精诱发精神病，主要表现为思维混乱、记忆受损、虚构、幻觉、刻板和肤浅的语言，即后来被命名的Korsakoff综合征。

20世纪初到20世纪70年代，成瘾医学发展经历了衰退与重生的过程。随着人们对酒精与毒品相关问题的关注，许多国家采取立法禁令作为酒精和其他药物相关问题的解决方案，由于法律禁止酒精及毒品使用，许多相关治疗机构开始倒闭，酒精与毒品成瘾者随之被转移到边远地区的精神病收容所和精神病医院等其他机构，少数富裕的患者到昂贵的私人医院或疗养院寻求治疗。但是禁令并没有起到预期效果，酒精与毒品滥用问题依然严重，人们将其归因于成瘾者的意志力薄弱和道德堕落，许多国家把酒精与毒品成瘾者从医疗机构转移到了执法部门处理，采取了以惩罚为主的治疗方法，如隔离、关押等强制性手段，开始把物质成瘾者与罪犯、妓女、男妓、赌徒和有色人种等作为社会排斥对象，美国联邦监狱系统曾为阿片类、可卡因和大麻成瘾者专门建立过两所监狱，认为成瘾者需要严密的控制戒断和长期监管的居住式康复。

此阶段成瘾医学发展受到阻碍甚至倒退，直到1935年成立了匿名戒酒会（AA）改善了这一局面。AA运动倡导酒依赖者到医院进行戒酒治疗，并在社区建立出院后戒酒康复中心。20世纪中期，改革运动也倡导采用医疗途径来治疗阿片类药物成瘾者，涌现了大量酒精及毒品成瘾的治疗机构，形成了3种主要治疗模式，即治疗社区、美沙酮维持治疗及门诊药物咨询服务。随着对成瘾的心理、行为和社会特征的认识不断深入，人们开始采用心理行为治疗的方法治疗和解决物质成瘾的问题，发展了小组治疗、心理治疗和康复训练等来治疗成瘾患者。同时，美国政府对酒精与毒品成瘾投入也开始增加，并建立了国立酒精滥用与中毒研究所（NIAAA）和国家药物滥用研究所（NIDA），开展酒精与毒品成瘾相关研究，对物质成瘾的神经生物学基础认识取得了重大突破，从而鼓励人们更多地从医学手段解决酒精和其他成瘾药物带来的问题，成瘾医学进入了成熟发展期。

20世纪80年代以后，随着现代医学与科技的发展，对酒精及毒品成瘾研究的深入，对其发病机制、临床特征、病程发展的认识不断深入，逐渐认识到酒精与药物成瘾是一种与高血压、糖尿病等相同的慢性复发性疾病。各国先后成立了相关学术组织并创办学术期刊，如美国成立了美国成瘾医学协会（American Society of Addiction Medicine，ASAM）和美国成瘾精神病学会（American Academy of Addiction Psychiatry，AAAP）。这些学会的主要功能是：倡导将成瘾医学作为单独专业；进行相关专业认证与专业管理；举办成瘾医学年会；制定与发布成瘾医学治疗指南等，并创办了首个 Journal of Addiction Medicine。这些学术组织极大地推进了成瘾医学作为临床专科的发展，2008年，美国拥有11 000个酒精与毒品成瘾专业治疗机构，提供康复、咨询、行为治疗、药物治疗、个案管理及其他服务，拥有14 400多名医师，每年治疗患者人次高达190多万。这些都标志着美国的成瘾医学进入了发展成熟期。

成瘾医学从起源到发展成熟，对物质成瘾的认识及治疗理念更趋全面与科学。现代医学认为，药物依赖是由于滥用成瘾性药物引起的一种大脑结构、生物化学和功能改变的大脑慢性疾病，其特点为病程呈慢性、复发性，并伴有生理、心理、行为障碍和（或）法律等方面的诸多问题。物质成瘾是一种慢性复发性脑部疾病，反复使用成瘾物质的行为并非使用者本人意志力所能控制，简单地认为只要“真正下决心”就能停止使用成瘾物质，而只有彻底停止使用成瘾物质才算治疗成功的想法是不现实和难以实现的。对其治疗应该是建立在其是慢性复发性疾病的基础上，与治疗其他慢性疾病一样，将治疗目的从“彻底戒除”调整为“治疗疾病”，并认识到“完全根治是困难的，治疗与康复是现实的”。遵循慢性复发性疾病的治疗原则，使用综合性治疗的方法进行长期康复治疗，以达到减少酒精与毒品使用、降低违法犯罪活动和提高患者生存质量及恢复各项家庭社会功能的目的。

虽然我国酒精及阿片类成瘾问题具有长久的历史，严重影响了人们的身心健康，但作为研究各类物质成瘾的病因、病理机制、临床特点、发展规律、危害及如何预防、治疗与控制为目的的成瘾医学在我国起步很晚。

20世纪80年代末，阿片类毒品在我国重新开始流行并给吸毒者个人和家庭、社会带来了严重危害，毒品成瘾问题才被我国相关学者关注。我国最早有关成瘾行为的专著是1990年杨德森教授主编的《行为医学》与姜佐宁、万文鹏教授主编的专著《药物滥用》。此后相关研究文献报道不断增多，1992年与1995年，两本专业杂志《中国药物依赖性杂志》及《中国药物滥用防治杂志》先后创立，物质依赖相关研究逐渐兴起，1993年12月成立了中国药物滥用防治协会，其宗旨是广泛团结全国卫生工作者以及其他部门中热心于药物滥用防治工作的志愿者，开展药物滥用（主要指毒品、麻醉药品、精神药品、酒精、烟草、有机溶剂）预防和治疗，同时协助国家行政部门开展专业工作。1994年10月，在中国毒理学会下成立药物依赖性毒理专业委员会，主要负责药物依赖相关研究与学术交流工作。

进入21世纪，我国成瘾行为临床与研究有着突飞猛进的发展。

随着吸毒成瘾患者不断增多及戒毒治疗需求增加，许多精神病专科医院建立单独物质依赖科或戒毒科，并开设了许多私立戒毒机构，主要提供药物脱毒治疗。

20世纪末主要采取严厉惩罚措施来控制吸毒问题，吸毒成瘾者被送至公安强制戒毒机构或劳教机构进行强制戒毒或康复。随着我国对毒品成瘾问题认识的深入，物质依赖是一种慢性复发性脑疾病的理念已成共识，借鉴国际戒毒经验，开始引入科学戒毒理念与方法，2003年我国首批美沙酮维持治疗门诊开始试点工作，目前已经近800余家，各地戒毒机构开始探索戒毒康复模式，如在司法系统及卫生戒毒机构开展社区治疗模式（therapeutic community，TC），认识到心理行为治疗及社区帮教在戒毒过程中的重要性。在“十一五”国家科技支撑课题的支持下，以社区为基础，探讨建立、实施戒毒机构之间以及戒毒机构与社区间“无缝连接”以及脱毒治疗、社会心理康复、防复吸、回归社会为一体的“无缝连接”运作机制，初步形成具有中国文化适宜性的、以社区为基础的集生物、社会、心理干预为一体的综合戒毒康复模式。

原卫生部组织编写了阿片类、苯丙胺类药物、氯胺酮、酒精相关障碍的诊疗指南，目前中国药物滥用防治协会组织专家对上述治疗指南进行修订同时组织编写本书，作为成瘾医学的培训教材。

中南大学精神卫生研究所组织国内6家单位，连续3次对定点地区的阿片类、合成毒品进行了流行病学调查，阐明了中国药物滥用流行病学现状、特征的和趋势，早在2000年成功预测阿片类药物滥用有下降趋势，而合成毒品滥用有上升趋势。为我国禁毒法律法规的制定、完善和禁毒工作的科学化提供了科技支撑。

在多个国家自然科学基金重点项目、面上项目，特别是三个国家973项目的支持下，成瘾行为相关基础研究上了一个新台阶，发现了一个新药物成瘾调节系统——胍丁胺-咪唑啉受体系统，有可能成为理想的防复吸候选靶标。发现谷氨酸、多巴胺、乙酰胆碱系统调节药物成瘾的新机制以及冲动控制障碍的新的神经生物学机制，为建立戒毒新疗法和技术奠定了基础。在国际上率先建立了两种药物成瘾研究的动物行为学和细胞新模型，发现了内阿片肽和阿片受体系统代偿性适应新机制。采用分子生物学和生物化学、细胞生物学、行为药理学和遗传学等技术，深入研究神经递质受体介导的信号转导和药物成瘾机制，如发现β-抑制因子的核信使功能和阿片类药物调控基因功能的表观遗传学机制，揭示了药物作用的新途径；发现GRK等蛋白激酶在学习记忆和药物成瘾中的关键作用并阐明了其分子机制。

我国的成瘾医学目前尚不能称之为“学科”，或仅为学科的雏形。2014年成立的药物滥用防治协会成瘾医学研究分会和2015年成立的中国医师协会精神科医师分会的成瘾医学工作委员会是中国的成瘾医学诞生及专业化发展的重要标志。主要工作内容包括：

对从事戒毒工作的医护人员进行系统的成瘾医学相关精神科基础知识与临床技能培训，提高戒毒工作人员处置各种因吸毒所致内科疾病、精神障碍的能力。

已经制定了苯丙胺类兴奋剂滥用诊疗指南、氯胺酮滥用诊疗指南、酒精使用障碍诊疗指南、复方丁丙诺啡纳洛酮制剂临床使用指南等，目前正在编纂成瘾行为障碍的诊疗指南。

在全国戒毒所建立联络会诊、咨询平台，各戒毒机构出现的精神科疑难问题可直接咨询该工作组的专家。

从成瘾医学、精神医学的角度为新型毒品戒毒政策的制定与实施提供建设性的建议，并为政策的实施效果提供反馈意见。

组织成瘾研究联盟，以大数据为平台，联合全国主要医院进行临床研究。

特别是对大众的宣传教育，提高大众对毒品，特别新型毒品的识别，减少对成瘾者的歧视与偏见。

充分利用专业优势，为公安、司法戒毒机构提供培训、咨询服务。

我国的成瘾医学事业的工作刚刚开展，在临床医学及精神病学中尚属于边缘薄弱学科，相关研究尚不够系统。协会与工作组的成员大多数是精神科医师，现在面临的困难与挑战甚多，关键的事情是需要进一步与其他学科合作，如内科学、神经生物学、医学心理学、社会学等，从整体上理解成瘾行为，用一体化的综合方法预防、治疗、康复成瘾者。相信随着我国医学与科技的发展，成瘾医学的发展将会迎来生机勃勃的春天。

成瘾相关的概念比较混乱，不同的系统有着不同的描述。本节的概念解释基本来自国际疾病分类的概念，同时对美国分类系统的概念也予以阐述。

精神活性物质（psychoactive substance）又称物质（substance）或成瘾物质、药物（drug），指来源于体外、能够影响人类精神活动（如思维、情绪、行为或改变意识状态），并能使用药者产生依赖的所有化学物质。使用者使用这些物质的目的在于获得或保持药物带来的某些特殊的心理和生理状态。

根据其主要药理学特性，精神活性物质可分为以下种类（表1-1）：①中枢神经系统抑制剂（depressants）：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类药物、苯二氮 类药物、酒精等；②中枢神经系统兴奋剂（stimulants）：能兴奋中枢神经系统，如可卡因、苯丙胺类物质、咖啡因等；③阿片类物质（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质，如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、哌替啶（度冷丁）、丁丙诺啡等；④大麻（cannabis，marijuana）：主要成分为Δ9-四氢大麻酚，吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中；⑤致幻剂（hallucinogen）：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）、苯环己哌啶（PCP）、氯胺酮（ketamine）等；⑥挥发性溶剂（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等；⑦烟草（tobacco）：致依赖活性成分为尼古丁（烟碱）。

毒品是社会学概念，指由法律规定的具有很强的成瘾性，并在社会上禁止使用的精神活性物质。我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、苯丙胺类兴奋剂等物质。我国《刑法》第357条将毒品明确定义为：“本法所称的毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品”。该概念既表述了毒品的物质特征（成瘾性）、本质特征（危害性）和法律特征（违法性），也表述了毒品是国家规定管制的精神活性物质。

Box 1-4　我国的麻醉药品与精神药品列管

阿片类物质（opioids）指任何天然的、半合成的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质，包括天然的阿片、罂粟碱、吗啡、蒂巴因、可待因，半合成的如海洛因，全合成的如美沙酮、哌替啶、二氢埃托啡、芬太尼、布桂嗪和丁丙诺啡等。虽然英文“opiate”与“opioid”混用，但“opiate”局限于从鸦片植物提出的自然碱基，而opioid指所有具有吗啡作用的物质，包括内源性阿片肽。

阿片类物质能选择性地与中枢神经系统的阿片受体结合，产生激动、部分激动和抑制作用。通常将能兴奋阿片受体的称为阿片受体激动剂（如海洛因和美沙酮），将同时具有兴奋和抑制作用的称为阿片受体部分激动剂（如丁丙诺啡），能与阿片受体结合但缺乏内在活性，而产生阿片受体拮抗作用的称为阿片受体拮抗剂（如纳洛酮和纳曲酮）。阿片类激动剂具有镇痛、镇静、镇咳、抑制呼吸、止泻、兴奋呕吐中枢、缩瞳、扩张血管等药理作用，而致欣快作用与依赖密切相关。镇静与致欣快作用很容易产生耐受性。临床上主要用于镇痛、镇静、镇咳、止泻及心源性哮喘的治疗。彩图1-4示不同阿片类物质的内在活性，一般来说，激动能力强，则成瘾性、致死性强。如果仅为拮抗作用，则不具成瘾性。

Box 1-5　阿片、吗啡、海洛因

依赖综合征（dependent syndrome）是一组认知、行为和生理症状群，个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为（compulsive drug seeking behavior）。强迫性觅药行为是指使用者不顾一切后果而使用药物，是自我失控的表现，并非人们常常理解的意志薄弱和道德败坏问题。

依赖可分为躯体依赖（physical dependence，也称生理依赖）和精神依赖（psychological dependence，也称心理依赖）。躯体依赖指反复用药所导致的一种适应状态，以致需要药物持续存在于体内才能维持其正常功能，若中断就会产生戒断综合征，躯体依赖常随耐受性的形成而产生。精神依赖指对药物的行为失控、强烈渴求（craving），以期获得用药后的特殊快感，呈现强迫性觅药行为。精神依赖是依赖综合征的根本特征，诊断依赖综合征必须存在精神依赖，而躯体依赖可以不明显。

成瘾（addiction）是一个在日常生活与学术领域中被广泛使用的术语，与依赖（dependence）的概念类似，两者在精神科、神经科学等领域可以交互使用。但有人认为成瘾更偏向心理渴求、行为失控，而依赖更偏向于躯体依赖方面的问题。

戒断综合征（withdrawal syndrome）指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群，其机制是长期用药后突然停药所引起的适应性反跳（rebound）。不同药物的戒断综合征表现不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征。如中枢神经系统抑制剂酒精戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫痫样发作等综合征。戒断综合征的严重程度与所用物质品种、剂量、使用时间、使用途径以及停药速度等有关，再次使用所依赖物质或同类物质可迅速缓解戒断综合征。

Box 1-6　阿片类物质急性戒断综合征与稽延戒断综合征

耐受性（tolerance）是指反复使用精神活性物质后，使用者必须增加剂量方能获得既往效果，或使用原来剂量达不到既往效果。使用量越来越大、戒断综合征就越重就是这个道理。使用途径改变也是耐受性的表现，如海洛因由香烟夹吸改为肌内注射，再改为静脉注射等，可能就是机体耐受性增加现象。机体不但对不同精神活性物质的耐受程度不同，而且对同一精神活性物质不同药理作用的耐受程度也不同，如机体对阿片类物质镇痛作用的耐受性产生较慢，但对其致欣快作用的耐受性则产生较快。耐受性将随着停止用药而逐渐消失，机体对药物又恢复到原来的敏感程度，此时若使用原来的剂量，就可造成严重中毒。

药物的耐受性可分为代谢耐受（metabolic tolerance）和细胞耐受（cellular tolerance）两种，前者主要通过增加肝脏代谢酶活性，使药物代谢分解增加。细胞耐受性在依赖中更为重要。在中枢神经系统、离体组织和细胞中，所形成的细胞耐受性有两种层次：一是在受体水平，表现为与之偶联的效应器减少；二是在细胞、突触和神经网络水平，表现为由于长期使用精神活性物质，内稳态机制使中枢神经系统功能与结构发生改变，以保持机体的正常功能。这种机制与神经元和突触的适应过程有关，涉及神经可塑性（neuroplasticity）改变。

交叉耐受性（cross tolerance）是指对某种药物产生了耐受性，往往也对同类药理作用的药物敏感性降低，如阿片类药物之间、巴比妥类药物之间、苯二氮 类药物之间，以及苯二氮 类药物与酒精之间均存在交叉耐受现象。

精神活性物质种类不同，其精神依赖性、躯体依赖性和耐受性也有所不同。如阿片类物质的精神依赖性、躯体依赖性和耐受性均强；酒、巴比妥和苯二氮 类药物的躯体依赖性强，精神依赖性和耐受性次之；苯丙胺类物质的精神依赖性强，躯体依赖性和耐受性较弱；而致幻剂可能仅仅有精神依赖。

渴求（craving）是强烈期望再次获得精神活性物质的效应，即使在长期戒断后仍持续存在，与强迫性、持续性用药关系密切，也是复发的重要因素之一。现认为，与渴求及药物线索刺激相关的敏化（sensitization）机制与强迫性觅药行为、复发有关。

敏化是指在反复使用精神活性物质中，药物的某些作用效果增加。换言之，敏化与耐受性的方向相反。因为不同的神经通路介导不同的药物效果，在反复使用药物之后，对某些效应出现耐受，对某些效应出现敏化，对另外一些效应却无明显变化。被成瘾物质敏化现象有两类：行为反应增加及激励性动机（incentive motivation）增加。此两类敏化均是通过中脑边缘系统中介的，与奖赏机制交叉重叠，与复发关系密切。

可以将强化（reinforcement）分为正性强化（positive reinforcement）和负性强化（negative reinforcement）。正性强化作用表现为：增加正性情绪的作用，如吸毒后的快感以及社会性强化作用等；负性强化作用表现为：对抗负性情绪的作用，“一醉解千愁”等，特别是在形成依赖后，由于戒断症状的出现，使成瘾者不能自拔，必须反复使用精神活性物质或者从事某种行为（如上网、赌博）后才能解除戒断症状，这是最为强烈的负性强化。由于强化作用，特别是负性强化作用，使得成瘾者失控，不顾一切地使用毒品。

在国际分类系统的有害使用（harmful use）是指精神活性物质使用导致健康损害，包括躯体的，如注射毒品导致肝炎，或者心理的，如饮酒后抑郁发作等。有害使用常常不可避免导致社会不良后果，但仅仅社会不良后果本身并不足以诊断有害使用。

与有害使用类似概念的是DSM-Ⅳ的滥用（abuse）。滥用是一种适应不良的行为方式，导致有临床意义的损害，如不能完成工作、学业或者家务等；反复物质使用可能导致躯体损害，如酒后驾车；或者出现法律纠纷；或者人际关系损害等，所以，滥用强调是社会不良后果，未出现依赖的表现，如戒断症状。目前的DSM-5将依赖与滥用合并，统称物质使用障碍（substance use disorder）。

问题使用（problematic use）不是诊断术语，表示酒精、药物使用相关的问题，如酒后驾车、躯体合并症、家庭问题等行为问题。临床上，我们常常分为轻、中、重三个等级。

Box 1-7　药物滥用与多药滥用

在戒断一段时间后，重新使用精神活性物质，并且很快恢复到戒断前的用药水平，称之为复发（relapse，又称复吸）。三大因素与复发有关：应激刺激、再次使用精神活性物质、环境线索刺激。处于物质依赖恢复期的患者，常常对应激刺激敏感，应激可以诱发强烈渴求，导致复发。由于敏化的原因，患者对所依赖的药物非常敏感，重新使用药物，即使是非常少量的药物，可以点燃渴求。进入药物使用环境，可以条件反射性诱发渴求，同样导致复发。但复发并不意味一定是戒毒失败，戒毒者往往从复发中获得经验，这对于有戒毒动机的患者非常重要。

Box 1-8　复发征象

Box 1-9　“只有当兵的，没有退伍的？”

脱毒治疗（detoxification）是指对物质依赖者进行药物替代或非替代性药物治疗，以减轻中止物质使用后的戒断综合征，消除躯体依赖，避免可能出现的躯体并发症的治疗方法。脱毒以往习惯上也称为脱瘾，严格意义上讲两者是有区别的。脱瘾是指经过综合治疗措施，不但消除了躯体依赖（生理依赖），也消除了精神依赖（心理依赖，即心瘾）。事实上心瘾的消除是最重要也是最难做到的，心瘾的消除不能单靠戒毒药物，更重要的要靠后期的心理社会康复和后续性照管。所以说，脱毒容易，脱瘾难。脱毒是脱瘾的前提，脱瘾是脱毒的继续和巩固。脱毒侧重于生物医学范畴，脱瘾侧重于后续的心理社会康复。阿片类物质依赖的脱毒治疗的目的主要为：①减少、缓解急性戒断症状；②减少、缓解与戒断症状相关的疼痛与不适；③为社会心理康复、防止复吸打下基础；④治疗相关的躯体和精神疾病。

脱毒治疗前，首先要利用各种措施提升阿片依赖者的戒毒动机，取得合作。其次，要积极治疗与吸毒有关的问题（如肝炎、结核、精神障碍、人格障碍等）。其三，要注意改善营养状态。

Box 1-10　戒毒治疗

维持治疗（maintenance）是指针对阿片类物质依赖的慢性复发性疾病的特点，使用药物（如美沙酮、丁丙诺啡和复方丁丙诺啡纳洛酮制剂等）控制阿片类戒断症状和遏制病人渴求感，改善病人生活质量和恢复病人正常功能的治疗方法。维持治疗时间因病人的不同而不同，长则数年，甚至终身，但至少应该在1年以上。维持治疗的目的并非是根除，而是为了控制戒断症状和减少非法物质对病人机体和各项功能的损害。阿片类物质依赖的药物维持治疗，其作用包括：①减少毒品需求；②减少与毒品相关的犯罪；③减少艾滋病和病毒性肝炎的传播；④减少吸毒对自身、家庭和社会的危害；⑤恢复个人职业、家庭和社会功能。

目前针对阿片类物质依赖药物维持治疗常用的有美沙酮维持治疗和复方丁丙诺啡纳洛酮制剂维持治疗，详细介绍见第十六章。

脱毒治疗成功后，处于康复过程中的阿片类物质依赖者仍存在有各种各样的问题，如躯体问题（慢性稽延症状、躯体其他疾病）、行为问题（各种不良的生活、社会交往习惯）、心理问题（以吸毒作为应付应激的方法）、家庭问题（沟通交流障碍）、职业问题（职业技能缺乏）、社会问题（远离毒友困难）和法律方面的问题（违法行为）等，如不能有效处理就会导致高复发（吸）的风险。多数研究表明，心理社会干预如认知行为治疗、群体治疗和家庭治疗等，均能有效解决上述问题而降低复发（吸）风险，详细介绍见第二十九章～第三十一章。