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上篇 扶阳理论基础
第一章 扶阳概念及其理论特点
中国古代先民在生活及生产过程中,从太阳升降昼夜变化对万物的温养生长调节作用,充分认识到太阳的重要性,由此孕育出中国传统文化中“尊天”以及古代哲学“重阳”的思想。正是在这些观念的影响和启发下,联系到阳气对人体的温煦扶养作用,进而认识到阳气对于生命的重要性,并逐渐形成了中医的扶阳学说。这一学说的形成、发展、成熟,是在中华民族“天人相应”思想理念指导下的中医理论成果,是对自然和人体生命活动的重要认识,也是自然、社会和哲学等多个学科对中医学理论交融和渗透的结果。
扶阳学说是从生活实践中总结凝练出来的中医理论,对临床具有较强的指导作用,扶阳理论也由此受到历代医家的认可、推崇和效法。近些年来,在对前人扶阳观点不断挖掘的基础上,学术界也不断掀起关注“扶阳”的学术热潮,使得由来已久的扶阳学派更加丰满起来。在辨证论治思想指导下,扶阳学派所倡奉的扶阳理论在临床中具体有效地运用,体现人体生命以阳气为本的核心思想,是中医指导治疗疾病的有机组成部分和有效法则。扶阳属于中医扶正治则的范畴,是中医治疗法则中不可缺少的组成部分。考之中国医学史,认为扶阳学派的率先倡导者和代表人物当为医圣张仲景,他将扶阳思想贯穿于外感疾病及内伤杂病治疗的始终,尤其是以四逆汤为代表的温阳诸方为扶阳理论的确立奠定了坚实的基础,成为扶阳思想具体运用的光辉典范。后人在仲景扶阳思想指导下,运用附子、干姜等大辛大热药物,挽救亡阳虚脱危急重证,消除阴寒沉疴痼疾,纠正因过用寒凉药物造成的阳气损伤,病邪内陷之阳虚阴寒厥逆证,取得了显著的临床疗效。扶阳之说受到仲景之后的历代众多医家推崇,他们积极致力于对扶阳理论的阐释和临证运用,并积累了丰富的治疗经验。其中张景岳、李中梓、郑钦安、吴佩衡、祝味菊、范中林等医家均对丰富扶阳理论认识及其临床运用作出了重要的贡献。扶阳理论因此得到不断丰富和完善,成为中医治病的一大特色,近些年来成为中医领域关注和学术探讨的热点。扶阳属于中医扶正治则的范畴之下,中医的扶正主要体现在扶阳气和养阴液,或阴阳双补等方面。
目前,在中医领域中对扶阳理论的认识仍然存在涵义和界限不清晰、不统一等问题。因此,有必要对扶阳广义和狭义的概念作相应的梳理并加以界定,以促进中医学界对扶阳理论的认识更加趋于统一,使扶阳思想对临证运用更具指导作用,同时也使扶阳学说的研究能够进一步深入。在中医辨证论治理念的正确引领之下,把握中医学术的特质,对狭义的扶阳法则的适应证及运用范围加以明确界定,完善对扶阳理论的认识,以期能够在扶阳理论指导下,使其对所适应病证的防治发挥应有的作用和价值。当然,也要避免陷入所有病证唯以温热药论治的片面认识和极性思维的误区,真正能够达到在中医辨证论治原则指导下提高中医诊治水平及临床疗效的目的,具有重要的理论及实际意义。
一、阳气的概念及其对生命重要性
中医对阳气的认识是受到早期人类的自身生存、对自然的认识、中国传统文化中“尊天”以及中国古代哲学中“重阳”思想观念的多重影响和启发而产生的。远古时代,早期人类在不断进化的漫长过程中,感受到太阳在人类生存中所发挥的重要作用;他们经历了从首先对天火这一自然现象的恐惧,然而当火熄灭之后,又意外地品尝到由天火烧熟动物肉食的美味,开始逐渐认识火,发展到钻木取火,学会了主动对火的获取和使用,改变了进食生冷的主要饮食方式。而熟食不仅改善了对饮食物营养的吸收,同时还减少了胃肠疾病的发生,以致早期人类形成了对太阳及火的崇拜和依赖。在 《易经》中以乾卦为第一卦,即以纯阳代表天象。 《易乾卦象》云:“大哉乾元,万物资始,乃统天。”《易经》认为乾元是自然界万物资始的原动力,影响着事物的发生、发展与变化。庄子有言:“人之生,气之聚也。聚则为生,散则为死。”他将生命的状态归结为气的聚散运动变化。汉代董仲舒在 《春秋繁露·阳尊阴卑》一文中解释说:“阳始出,物亦始出;阳方盛,物亦方盛;阳初衰,物亦初衰;物随阳而出入,数随阳而终始;三王之正,随阳而更起;以此见之,贵阳而贱阴也……阳,天之德,阴,天之刑也,阳气暖而阴气寒,阳气予而阴气夺,阳气仁而阴气戾,阳气宽而阴气急,阳气爱而阴气恶,阳气生而阴气杀。”该论述反映出古代圣贤强烈感受到温暖的阳气对于人体的宝贵作用,阴气对人体产生的不利影响,对阳气和阴气进行了鲜明的对比以及客观的评价,表明了阳气代表着无限生机,阴气则暗藏杀机的观点和认识。
《素问·生气通天论》对人体阳气的认识同样来自于天上的太阳给世间万物生灵带来的光明和温暖,“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”中医理论认为,阳气是一身之气中具有温热、兴奋特性的部分,是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量。阳气具体表现在能增强脏腑组织器官的功能活动,促进机体新陈代谢作用,不断化生人体所必需的阴精物质等方面,有抑制体内阴寒之气,防御外邪侵袭以及祛邪外出等多种作用。《素问·阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形。”张景岳注解为“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形。”揭示了阴阳的不同特性。《内经》认识到人的生命来自于先天父精母血共同作用而形成,阳气产生于下焦,补充于中焦,分布于全身各处,人的生长壮老已之生命过程同时伴随着阳气由胎儿、婴儿、幼年、少年逐渐充盛至青壮年的强盛,又由青壮年的强盛再到老年的逐渐衰减,最后死亡,阳气也由此破散灭亡的演变规律。张景岳在 《景岳全书·大宝论》中从形与气、寒与热、水与火等方面说明阳气的重要性。他指出:“凡阳气不充,则生意不广,故阳唯畏其衰,阴唯畏其盛,非阴能自盛也,阳衰则阴盛矣。凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳,非阳能死物,阳来则生,阳去则死。”李中梓在 《内经知要》中对阳气在人体中的重要作用有了更加明确的阐释。他说:“火者阳气也,天非此火不能发育万物,人非此火不能生养命根,是以物生必本于阳,但阳和之火则生物,亢烈之火则害物,故火太过则气反衰,火和平则气乃壮……阳气者,一身温暖之气。此气绝,则身冷而毙矣。”阳气是生命的动力和根本,阳气居于人体的上下内外,无处不在。阳气正常当为和平状态,阳气不能亢旺,也不可亏虚。阳气亢旺则耗气伤津;阳气亏虚则生命力减弱;阳气绝则身亡。张仲景认为人体阳气的盛衰除了决定发病与否,还是审定阳虚阴寒证预后转归的主要依据。由此后人总结出“存得一分阳气,便有一分生机”“有阳则生,无阳则死”的基本规律,体现了张仲景以温扶阳气为治伤寒阳虚阴寒证的思想原则。他以四逆汤为代表的温阳诸方至今仍广泛应用于临床,甚至在急救方面还发挥着一定的作用。明代医家周慎斋明确提出“人身以阳气为主,用药以扶阳为先”的观点,对后世医家诊治疾病时重视顾护人体的阳气起到了普遍的指导和警示作用。
天地造化万物,不离阴阳。然对于阴阳之间谁为主导的认识,《内经》倡导“凡阴阳之要,阳密乃固”的观点。明代医家李中梓以四季之象和不同朝向的植物特点举例,说明阳气在阴阳生化及阴阳平衡中的重要性。他说:“譬如春夏生而秋冬杀,向日之草木易荣,潜阴之花卉善萎也。故气血俱要,而以补气在补血之先;阴阳并需,而养阳在滋阴之上。是非昂火而抑水,不如是不得其平也。”对于气血互生,阴阳互化及平衡关系中,李中梓同样也认为阳气占主导地位。
总而言之,阳气无论是对于人体,还是在自然界阴阳生化及阴阳平衡过程中,均占重要和主导作用。
二、扶阳的概念
扶,在 《说文解字》的注释是:“左也。从手夫声。”左,即辅佐、帮助之意。清代阮元 《经籍纂诂》中“扶”的相关含义主要有三种,一为“助也”,帮助之意;二为“护也”,保护、顾护之意,三为“治也”,治理、调理之意。扶阳的概念是集扶助阳气、顾护阳气、调理阳气于一身的高度概括。扶阳是对维护人体阳气功能具有普遍指导意义的医学原则和理念,其概念有广义与狭义之分。
广义扶阳,是指在防治疾病时,均应时刻注意保护人体阳气的一种医学思想。这是基于阳气对于人体的重要性而提出来的,对维护人体阳气功能具有普遍指导意义。通过扶阳医学理论的倡导,强调医者在防治疾病时,均应时刻注意保护人体阳气。即使在诊治热性病证时,同样也存在正确理解、合理运用扶阳医学理论的问题,对顾护机体阳气以及脾胃之气也会起到积极的影响作用。
狭义扶阳,即扶助阳气,是指以运用温热药物为主,或是其他同效应的手段和方法达到扶助阳气作用的治法。根据张仲景以及后世医家对临床阳虚阴寒证的治疗经验,以温热性质的方药,扶助人体阳气,纠正各种原因导致阳气虚弱或阴寒内盛、甚至亡阳所致病证的理念和治法,是最常用的而且也是最能体现扶阳思想原则的代表性治法。温阳、助阳、壮阳、固阳、回阳、救阳以及潜阳等具体治法均属于狭义扶阳统领的范畴。王冰所言“益火之源,以消阴翳”即是扶阳抑阴治法思想的体现。狭义扶阳在治法上主要可具体细化为温阳祛寒、回阳救逆、急救回阳、温阳利水、温阳解表、温阳化饮、温经散寒、温通经脉、温阳固摄、引火归原、甘温扶阳等等。方如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、白通汤、附子汤、真武汤、理中汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、麻黄细辛附子汤、桂枝附子汤、大建中汤、小建中汤、大回阳饮、潜阳丹、小青龙汤等,药物常以附子、干姜、肉桂、吴茱萸、蜀椒等温里药为核心,可扶助阳气,温化寒湿,恢复阳气的正常生理功能。在实际病证治疗中,温里药常与补气药、补阳药、辛温解表药、理气药、收涩药、化痰除湿药、活血化瘀药配伍,属于以扶阳治疗为主兼顾其他证候的变通形式,均应纳入本研究范围。如单纯使用辛温解表,散寒祛风的桂枝汤、麻黄汤,是运用辛温药以祛除体表的风寒之邪,可以消除表邪入里的隐患,同样也是达到保护机体阳气的目的,也当属于狭义扶阳思想的研究范畴。
在对阳虚阴寒体质或气虚、痰湿、瘀血体质无热象者的调理、食疗、保健和养生防病中,以及在对所有阳虚阴寒病证治疗和康复过程中,运用扶阳思想原则指导下的温热方药的内外治法、针灸推拿及理疗等多种方法,发挥消除阴寒,恢复阳气的正常功能,保护机体阳气的手段与方法,都应属于本研究的范畴。
我们的研究主要围绕狭义扶阳概念涉及的范畴来展开,至于治疗处方主体用药非温热方药,如五苓散通阳化气利水、四逆散疏达郁阳、白虎汤治疗热郁气厥等则属于调理阳气的治法。运用大承气汤强调中病即止的适度原则等,虽也可归于广义扶阳之列,因篇幅有限,暂不列入本研究的范围之中。
三、扶阳理论的特点
(一)扶阳理论的来源及发展
中医扶阳理论是受中国古代先人在求生存、对自然的认识及在农业和畜牧业生产中充分体现出对太阳的崇拜和依赖,同时受中国传统文化中“尊天”以及古代哲学“重阳”思想观念综合作用的影响和启发下产生的。原始人类在不断进化、繁衍生息的过程中,尤其在物质匮乏及寒冷潮湿的恶劣环境下,生冷饮食、寒湿外邪侵袭往往是主要的致病原因,甚至导致死亡。同时早期人类也体验到太阳的光明和温暖是万物生长的根本动力和源泉,因而产生了对太阳及火的崇拜。人们以沐浴阳光,或以动物皮毛和树叶制作衣物、居住山洞或建造房屋取暖,直至学会主动取火并使用火,改变了进食生冷的主要饮食方式,既增强了人对营养物质的消化与吸收,同时也减少了胃肠疾病的发生。他们还会以火驱逐野兽,这些都是人类在与恶劣的自然环境做抗争中总结出来的生活经验。其中最重要的一条主线即是人类总是在努力地与寒冷作抗争,御寒取暖,保全性命。早期人类在生活中学会利用火取暖御寒,加工食物,以至后来将火引入到治病当中,形成艾灸法、温熨法,其目的在于保护机体的阳气,免除寒湿等病邪的侵犯。这也是原始医疗中最早的扶阳思想,对之后医学的形成和发展产生了重要的影响。同样,古人对天崇拜的思想直接影响到了后世扶阳理论的发展,《易经》认为乾卦是世界万物阳气之源。《周易》对阳气的重视多有体现,阳性主动,象征生机活力,万物的生长变化都是阳气生生不息的结果。在“尊天”思想的指导下,董仲舒提出“天为阳”“地为阴”“天尊地卑”“阳尊阴卑”“阳主阴从”等观点。此哲学思想同样也被引入到中医学领域之中,成为阴阳学说的重要组成部分,对中医扶阳思想的理论和实践发挥了重要的指导作用。扶阳理论是中医理论的核心,在中国医学史上一脉相传,并不断发扬光大。在中国医学发展历史上,对扶阳理论作出突出贡献的主要有张仲景、张景岳、李中梓、郑钦安、吴佩衡等诸多医家。
(二)阳气为人身立命之根本,扶阳以固根本
阴阳之要,阳气为本,阳主阴从。阳气是人体生命的根本,“阳存则生,阳亡则死”,保护了阳气,就能保全性命。未病之前就应有重点保护阳气的意识,在衣、食、住、行等各个环节都应加以重视。外邪之中,主要是寒、湿等阴邪容易损伤机体的阳气。因此,衣着的保暖防寒可有效防御外邪侵袭,从而减少疾病的发生。过度进食生冷饮食也会损伤机体的阳气,致使机体脏腑功能不足,其中以消化系统病证为基本和常见证候,进一步伤及其他脏腑,从而导致各种疾病的发生。居住或工作处于阴冷潮湿的环境同样也会耗伤人体的阳气,容易产生因寒湿阻滞机体各部位,多表现为肢体关节疼痛、沉重等病症。各种不良的生活习惯和行为,如工作疲劳、好静少动、过食生冷饮食等均会导致机体阳气虚衰,故古人有“动则生阳,静则生阴”观点,与现代人倡导的“生命在于运动”理念相通。因为阳气对于人体的重要性,扶阳理论和思想能够起到提醒医者治疗所有病证,均应时刻注意保护人体阳气的作用。另外,扶阳思想也会对医者在使用苦寒药治疗热证起到适可而止,以免损伤脾胃的警示作用。
(三)扶阳法则以温热药为主药
温热药有温经解表、温里祛寒、温通经脉等功效,对于表里内外因寒邪凝滞的经脉不通,由于药物的归经不同而可以在不同部位发挥通阳的作用,可以应对表寒证、里寒证、实寒证及虚寒证。
寒证当以温热药为主,并且还应重用。温热药既能扶助全身阳气,又能祛除寒湿、水饮等阴邪,还能通经活络,扶正祛邪兼顾。以张仲景的经方为例,温经解表的代表方主要有麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、麻黄细辛附子汤,主要用于表寒证及实寒证。温里祛寒主要针对阳虚阴寒证,具体有温散五脏阴寒,温化痰湿水饮等功用。就脏腑之里寒证或虚寒证来说,温通心阳的桂枝甘草汤治疗心阳虚之心悸;温肺复气的甘草干姜汤治疗虚寒肺痿;温肝暖胃散寒的吴茱萸汤治疗肝胃虚寒证;温中散寒的理中汤治疗中焦脾胃虚寒证;温阳散寒的大建中汤治疗中虚寒盛证;回阳救逆的四逆汤治疗心肾阳虚证;养血通脉、温经散寒的当归四逆汤治疗血虚寒凝证。
对阳虚阴寒的危重证,或亡阳虚脱证,须重用温阳药才能达到起死回生的目的。针对外来之寒,治疗体现温必兼散的特点;而对于内生之寒,治疗又以温必兼补的方法。以多味温热药合用属于相须配伍,具有增效作用,如附子与干姜配伍的四逆汤、通脉四逆汤、白通汤;附子与干姜、肉桂配伍的回阳饮;附子与干姜、吴茱萸配伍的吴萸四逆汤等。通过研究,发现多数温里药既入脾经,同时也入肾经,当属于脾肾先后天兼顾的治疗,如附子、干姜、肉桂、吴茱萸、小茴香、公丁香、花椒等药,此等用药能够发挥补火生土,脾肾同温,同时又有强心、温肺及暖肝温胃等综合治疗作用。附子与辛温解表之桂枝、麻黄、细辛等药配伍则能温散表寒,扶助阳气祛除里寒,针对既有表寒证,又有里阳虚之证,发挥扶正祛邪,表里兼顾的效用。
(四)扶阳理论原则指导下的治法丰富多样
扶阳理论原则指导治疗除了可以主用及重用温热药内服进行调整外,也可运用温针、按摩、艾灸及温熨、熏蒸、熏洗等外治理疗的方法与手段加以实施。
针灸、按摩、刮痧、熏蒸等外治法是建立在经络学说作为理论指导的治疗方法,也是中医防治疾病常用的方法。针法可以采用“烧山火”的温补手法达到温阳散寒除湿的作用。灸法具有温补中气、回阳救逆、温经通络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结及预防疾病、强身保健的作用。针灸常用的大椎、关元、气海、足三里等穴位,具有鼓舞正气,增强机体调节及抗病能力,而有防病养生保健作用。如隔姜灸有解表散寒、温中止呕的作用,用于外感表寒证之呕吐、腹痛、泄泻等;附子饼灸能温肾壮阳,可用于命门火衰而致的遗精、阳痿、早泄等;隔盐灸能温中散寒、扶阳固脱,可用于寒证之呕吐、泄泻、腹痛及虚脱、产后血晕等。现代运用的温灸法是用温热罐底放在体表的腧穴或疼痛部位进行温熨,是对传统艾灸法的改进和完善,与传统艾灸相比具有无烟熏、无灼伤皮肤等优势,且在任何部位均可使用,操作简便易行。温灸结合了热能、磁疗、远红外线的共同作用,通过经络的传导,以温通经脉,调和气血,协调阴阳,扶正祛邪,散寒除湿,温补阳气,起到显著的治疗效果。
刮痧是中国传统的自然疗法之一,称为绿色疗法。它是以中医皮部理论为基础,用器具在皮肤相关部位刮拭,以达到疏通经络,活血化瘀之目的。刮痧可以扩张毛细血管,增加汗腺分泌,促进血液循环,对高血压、中风、肌肉酸疼属风寒痹症者有立竿见影之效。传统刮痧法中有温刮一法,但在中医扶阳理论原则指导下的温刮法对传统刮痧法有所改进,在温刮过程中有热能、磁疗、远红外线三种物理能量共同作用。温刮能疏通经络,散寒除湿,加快机体新陈代谢,调节脏腑平衡,在排出体内寒湿邪气的同时,温补人体的阳气,使人体阳气运转正常,达到温阳和通阳的目的。
温推是指用温热的罐在人体上按经络、穴位,结合推、揉、振、 、拨、点按等手法进行治疗,同时将热能、磁疗、远红外线三种物理能量作用在人体经络、穴位、病患部位,属于一种非药物的自然疗法。温推法具有温补阳气、温通经络、推行气血、消瘀散结、松弛肌肉、调和阴阳、提高机体免疫力等疗效。扶阳温推法与传统的推拿法比较有自身的优势,具有温阳和通阳的作用。
熏蒸疗法,使皮肤在热效应的刺激下,疏通腠理,舒经活络,放松肌肉,消除疲劳;使毛细血管扩张,行气活血,促进血液循环和淋巴循环,改善周围组织的营养状况,同时能够排毒,使得机体气血畅通,代谢平衡,改善亚健康;热效应温通解凝,能促进血瘀和水肿的消散;热能有效消除体内的风、寒、湿等病邪,对因风、寒、湿邪引起的病症,热疗能起到非常明显的效果。人体肾所居的腰部,女性的卵巢、子宫等部位,具有喜温恶寒的特点,在热效应作用下,这些部位的气血流通,能够调节并促进这些器官功能的正常发挥。以温热药性的药物,如桂枝、干姜、蜀椒、川芎、红花等煎药熏洗四肢关节或相关部位,具有活血通经、祛风除湿、散寒止痛等功效。
另外,将炒热的盐或药物,如吴茱萸、蜀椒、补骨脂、干姜等温热药装入布袋温熨脘腹或腰背或关节等部位,或以热水袋热敷,或用神灯烘烤局部,均属于物理疗法,同样也是扶阳治则指导下采取的具体方法和手段。
(五)养护阳气的思想应贯穿在人们的日常生活之中
《素问·四气调神大论》云:“春夏养阳,秋冬养阴”,指出阳气与阴津的调养应结合季节特点的原则。扶阳思想理应贯穿在人们的四季养生之中,具体体现于体质、衣着、饮食、居住环境、运动和行为等方面。阳虚体质畏寒怕冷之人喜春夏而恶秋冬,秋冬季节应注意着厚衣保暖,尤其要对前胸、后背、腰腹部以及下肢等部位进行重点保护,多食温热性食物,如狗肉、牛肉、羊肉以及生姜、大葱等食物。夏季因暑热多汗易使阳气外泄,应避免高强度持续劳作,以防大汗伤阳。夏季的生冷寒凉饮食也应适度,不可只图一时的感觉爽快。夏季空调温度设置不可过低,贪凉也是导致阳气损伤的原因之一。经常操劳过度,熬夜加班,缺乏休息同样也会损伤机体的阳气。由此可见,动静结合,劳逸适度,使动而不过劳,静养而不过逸是养生之中养阳的有效方法。在无风之时,四季都应经常沐浴清晨的阳光,并进行适当的户外运动,冬季则应增加沐浴阳光的时间,还应注意避免长时间居住或工作在阴冷潮湿的环境之中。温泉沐浴不仅可以清洁肌肤,又能温运阳气,温经通脉,舒筋活血,放松身心,消除疲劳。运动锻炼也是扶阳的有效措施和手段,《易经》就有“动则生阳,静则生阴”的观点,现代也有“生命在于运动”的认识。运动锻炼的方式多种多样,具体应用可以根据不同的人群进行选择,如太极拳、导引养生功、各种球类运动、跳舞。运动锻炼可以改善气血流通状态,增强机体的活力,能够消除紧张的情绪,保持积极乐观的心态。但运动锻炼也要讲求适度,不可过量,否则也会耗伤阳气,适度休息,减少人体阳气的消耗,同样也有保护阳气的作用。总之,保持科学的生活方式和行为,能够有效地防止阴阳失衡,是拥有身心健康的前提和条件,具有“治未病”的作用。
(张晓琳 王 寅)