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第四节 人间鼠疫流行病学调查
流行病学是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律，拟定防治及消灭疾病对策的一门科学。流行病学调查和分析是人们认识疾病的人群现象和流行规律的基本方法。
鼠疫流行病学调查一般包括鼠疫流行史调查和发生鼠疫疫情时的现场流行病学调查。前者的目的是追溯某一地区是否发生过鼠疫流行，为鼠疫疫源性调查提供线索；而后者的目的是为了了解发病情况，及时控制鼠疫疫情。各级医疗卫生人员必须十分重视和熟悉鼠疫现场流行病学调查方法和程序，并随时做好应对紧急鼠疫疫情的各项准备，一旦有鼠疫疫情发生能够迅速赶赴现场。通过现场流行病学调查对疫情做出准确的判断，为控制疫情提供依据。
鼠疫现场流行病学调查的原则是：必须严格遵循《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《鼠疫应急控制预案》等法律法规和国家标准；现场流行病学调查是鼠疫疫情应急处理工作系统的一部分，必须在负责组织领导疫情处理的当地政府或“鼠疫疫情处理指挥部”的统一领导下开展调查工作；流行病学调查必须以及时、高效控制疫情为最高目标，以便及时采取控制措施。调查内容按照轻重缓急进行，有些项目可在疫情控制过程中进行补充调查。调查结果和疫情信息的发布必须严格遵守有关规定，不得擅自向媒体和无关人员透露。
一、调查内容
（一）鼠疫流行史的调查内容
1.人间鼠疫流行史的调查
（1）时间和范围：包括人间鼠疫发生和终息的时间（年、月、日）、发生的地区、原发地及波及地区。
（2）防治情况：包括患者数、死亡人数、患者的症状及病型、防治处理情况等。
（3）流行过程：是否有动物鼠疫流行，病死动物的种类、数量和发现的具体地点，鼠疫发生的原因、传播途径及过程。
（4）当时的社会情况：发生鼠疫时人口动态、战争及重大社会变革等、人们的生活水平、人群免疫情况等。
（5）自然概况：当时的气温及湿度概况，鼠疫发生的季节。其他气象因子，如旱涝、冰冻、地震、虫害等自然灾害情况。
（6）重大建设项目的开发和实施，是否进行过卫生学评价和卫生学处理。
2.动物鼠疫流行史的调查
（1）人间鼠疫发生的地区在历史上是否有动物鼠疫的流行、发生的时间和地点、实验室诊断结果等。
（2）本次人间鼠疫流行之前，是否有动物鼠疫流行，包括病死动物的种类及数量，发现病死动物的时间、详细地点、分布范围、流行及终息时间等。
（二）发生人间鼠疫时的现场流行病学调查目的与调查内容
1.调查目的
（1）查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据。
（2）控制疾病进一步发展，终止鼠疫暴发或流行。
（3）预测鼠疫暴发或流行的发展趋势。
（4）评价控制措施效果。
（5）进一步加强已有监测系统或为新的监测系统提供依据。
（6）培训基层人员。
2.调查内容
（1）核实诊断：依据流行病学线索、临床表现和实验室诊断进行综合判断。
（2）确定疫区范围：根据患者在传染期的活动情况，迅速查明疫区范围，并逐一登记接触者。根据具体情况确定对接触者应采取的措施和范围，以及消毒、杀虫和灭鼠的范围。
（3）追溯传染源，查明传播途径：判定患者感染日期、调查患者活动情况、患者之间或与染疫动物之间的接触情况，查明传染来源和传播途径。
（4）调查鼠疫的流行季节，动物和媒介昆虫的种类、密度，以采取必要的控制措施。
二、调查方法
（一）鼠疫流行史的调查方法
鼠疫流行史调查可根据需要组织专门的工作队进行，也可结合平时鼠疫防治工作进行。
1.查阅资料
查阅历史档案、各种地方志、文献资料、图片、录像及其他历史资料，结合实地调查加以考证和澄清。
2.访谈
走访经历过疑似鼠疫流行的人及其家属，特别对当地的老年人、主管领导、医务工作者、猎人及牧民等进行深入细致的访问。可进行个别访问或召开座谈会，了解当时情况。
3.信仰习俗
注意了解当地居民的宗教信仰和民风民俗，如狩猎、剥食动物、露宿、赤足劳作、宗教活动、殡葬形式（天葬、火葬、水葬、土葬）等，这些都为鼠疫的感染和传播提供可能。
4.社会资料
收集当地人口动态、社会变革、自然灾害等情况，这些资料可为鼠疫流行史的调查提供有价值的线索。
5.历史遗迹
当地的古旧建筑废墟、遗迹，对鼠疫流行史的调查有一定的参考价值。
通过调查所得的初步材料，大多来自于对历史的追溯调查，所以必须进行认真细致的归纳整理和系统分析。经过反复核实，然后依据归纳整理分析后的资料，写出当地比较完整的鼠疫流行史资料，包括鼠疫流行概况、疫情登记表、人间鼠疫疫点分布图，年际变化、流行趋势、鼠疫流行综合分析等。
（二）发生人间鼠疫时的现场流行病学调查方法
1.询问
询问对象为患者、患者家属、邻居、同伴、领导等。内容应包括：
（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址等。
（2）发病经过：如发病时间和地点、主要症状、初步诊断、治疗经过、用药情况。
（3）与染疫动物接触情况：如野外耕作、放牧、狩猎、剥食或玩耍染疫动物，以及接触动物制品等。
（4）发病前10天曾到过哪些地方，是否为鼠疫疫区。
（5）是否接触过急性高热患者或急死患者。
（6）是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。
（7）患者发病后的活动情况、行程及所接触的人群。
（8）可能的传染源、传播途径、发病及流行原因。
（9）患者的卫生习惯及居住区的卫生环境状况。
（10）预防接种情况。
2.现场调查
（1）对与鼠疫有关的各种流行因素进行调查和观察。
（2）对宿主动物和媒介昆虫的种类、密度进行调查。
（3）病原和血清学检验。
三、发生人间鼠疫时的现场流行病学调查步骤
启动鼠疫现场流行病学调查的前提条件是获得鼠疫疫情的相关信息，这些信息的来源包括鼠疫监测系统、政府有关部门、企事业单位、公民和媒体。接获这些信息后，有关业务人员应将信息进行初步分析，经与信息来源地联系进一步核实情况后，在初步确认的同时及时报告有关领导。经有关部门授权后，立即前往现场开展调查。现场流行病学调查主要包括组织准备、核实诊断、确定暴发或流行的存在、核实病例数、描述性分析（三间分布）、采取控制措施和书面报告等。
（一）组织准备
组成现场调查组进行现场调查，调查组应明确调查目的和具体调查任务。
1.人员组成
现场调查组应由相应的专业人员组成，一般应该包括流行病学、实验室、生物学和临床医学等专业人员，必要时还应增加其他卫生专业和管理人员。现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查组成员应明确各自的职责。
2.专业人员业务能力的要求
（1）流行病学：
应熟悉鼠疫人间和动物间流行病学调查的方法和步骤；具有对现场调查所获资料进行综合分析的能力；提出疫情控制措施。
（2）临床医学：
熟悉鼠疫临床学和解剖学；具有对鼠疫暴发或流行中被感染病例在病因、传播和感染途径、临床型、治疗方案、愈后等进行综合分析的能力。
（3）检验：
熟悉鼠疫病原学、血清学和分子生物学检验技术；具有对检验结果综合判断及分析的能力。
（4）生物学（动物昆虫）：
熟悉鼠疫相关动物与昆虫的分类；熟悉鼠疫疫源地调查和动物鼠疫处理的方法和程序；熟知灭鼠、灭蚤药物的种类和使用方法。
3.物质准备
现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料和物品，包括相关调查表（有时需要在现场根据初步调查结果现场设计调查表）和调查器材、现场预防控制器材、采样设备和相应的采样试剂、现场联系资料（联系人及联系电话）、电脑、照相机和个人防护用品、适合的交通工具等，边远地区还应备有露宿设备。
（二）核实诊断
核实诊断的目的在于排除医务人员的误诊和实验室检验的差错。核实诊断可以通过检查病历、查阅病史及核实实验室检验结果进行。核实诊断应包括相应信息的收集，尤其是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。
1.收集患者的基本情况 如年龄、性别、地址、职业、发病日期、发病地点（含到过的地区），以及治疗经过等，对流行做出简单描述。
2.收集患者的症状、体征和实验室检验结果等资料。
3.在调查时，如果疾病的发生与接触病死动物或患者有关，则要询问接触的时间、地点、方式等。
4.如果疾病自然史是未知的或不能做出适当的定义，则应询问有关疾病传播以及危险因子等问题。
5.根据病例的临床表现、实验室检查和流行病学资料进行综合分析，做出判断。
（三）确定暴发和流行的存在
一个较为敏感的疾病监测系统是发现暴发或流行的前提条件。当报告的病例数量与疾病监测系统相比较后，比较容易观察到实际病例数量是否超过既往的水平。同时应分析引起报告数量增多的可能原因，如报告制度是否改变、监测系统是否调整、诊断方法和标准是否改变。对接诊病例的首诊临床医生进行访谈调查是非常必要的。在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问病例的症状和体征，为获得疾病发生的线索，确定流行的存在提供有力的证据。
（四）建立病例定义
现场调查中的病例定义应包括以下4项因素：即患者发病的时间、地点、人间分布特征，以及临床表现或实验室信息。
在定义病例时，有或没有实验室数据的均可接受。不过有些病例将会丢失，有些非病例却被统计进来。现场调查早期建议使用“较为宽松”的病例定义，以便发现更多可能的病例。在疾病定义时，对所有被调查对象必须运用同一种病例诊断标准并保证没有偏倚。
（五）核实病例并计算病例数
核实病例的目的在于根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例。
根据疾病本身特点和发生地区的情况，查找病例的方法也应该相应的有所变化。大多数暴发和流行均有一些可辨认的高危人群，所以，这些疾病的发现就相对容易。对于那些没有报告的病例，可以利用多种信息渠道，如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂直接接触而被发现。
发现并核实病例后，可以将收集到的病例信息列成一览表，以便进一步计算病例数量和相关的信息。
（六）描述性分析（三间分布）
描述性分析的目的是阐明哪些疾病正在流行、在何时、何地、何种人群中流行。后3个方面就是流行病学中所说的时间、地点和人群分布（三间分布）。从这三个方面对现场调查资料进行描述，可以达到以下目的：首先，它提供了系统的方法，并阐明鼠疫流行及其基本因素；其次，这一方法用通俗易懂的基本术语提供了有关鼠疫的详细特征；最后，它可以阐明鼠疫所危害的人群，并提出有关病因、传播方式及鼠疫流行的假设等。
1.时间分布
在对流行病学资料分析时，必须始终考虑到时间要素。暴发或流行的估计要求将特定时间的病例数与同期的预期病例数比较。明确提出有关的时段或时期，弄清和鼠疫的关系，做好时间资料的来源及资料的处理。
2.地点分布
描述流行病学的第二要素是地区，地区特性可提示鼠疫发生的地区和范围。在暴发或流行现场调查中，地区资料包括居住地、工作地点、学校、旅行经过地点等相关资料。同时还要收集在这些地区活动和停留时间的特殊资料。
3.人群分布
按人群特征进行流行病学分析的目的在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素，以及传染源、传播方式和传播速度的假设。分析患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族；有时和职业明显相关。
（七）采取控制措施
应根据鼠疫的传染源和传播途径以及鼠疫的特征确定控制和预防措施。需要强调的是，现场调查和控制处理应同时进行，即在现场调查开始时不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果。而且应当采取必要的公共卫生控制措施，尤其是在现场调查初期，可以根据经验或常规知识先提出简单的控制措施。
（八）书面报告
现场调查的书面报告应包括初步报告、进程报告和总结报告。
初步报告是第一次现场调查后的报告，包括调查的方法、初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设，以及下一步工作建议等。
随着调查的深入和疫情的进展，还需要及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等，需要及时书面报告进程。
在调查结束后一定时间内，及时写出本次调查的总结报告。内容包括暴发或流行的总体情况描述、引起的主要原因、采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议。