透析质量是指透析为患者所带来的直接效果，它是透析过程的综合反映。血液透析过程环节多而复杂，不断改进透析方式、方法，改善透析效果，降低透析并发症，提高透析患者的治疗安全性、舒适度、生活质量和长期生存率，这是透析质量管理的最终目标。随着透析人群的不断增加、透析中心的不断扩大、患者对透析服务要求的不断提高和患者自我保护意识的增强、医疗保障制度健全和对医疗服务的考核更加规范和严格，透析中心积极引进和借鉴现代管理理念和质量管理方法已显得十分重要。推行持续性质量改进的策略，将有助于提高透析中心的运营效率，提高透析质量和患者满意度。

透析质量改进（dialysis quality improvement，DQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。DQI要求在全面质量管理基础上，以患者需求为动力，改变传统时代管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法提高透析质量。同时，强调医生、管理者、患者及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。

根据透析质量改进和血液透析管理相关的规章制度、技术规范、法律、法规，成立“血液透析持续质量改进质控小组”。负责制订血液透析质量改进的方案和流程，并负责方案和流程的执行、监督、检查、指导和评价。通过不断评价措施效果并及时提出新的方案，使系统质量循环上升。

信息的收集是质量改进的基础。对透析质量评价指标的来源及资料收集必须准确可靠。利用大数据，综合分析各项监测、检查结果，找出血液透析管理中存在的关键问题，为血液透析持续质量改进提出项目，如血透导管相关感染管理、血液透析充分性管理等，并寻求最佳解决方案。

针对血液透析质量管理每一个环节，要求人人参与，包括管理者、医护人员、患者、患者家属等，使之全面了解血透质量持续改进的计划、任务、目标和进程，并积极参与解决问题，确保血透质量的持续改进。

实施血液透析持续质量改进方案需要有科学方法指导，需要采取统一的标准以区别应该处理的问题以及处理顺序，才能有助于抓住血透质量管理的问题根源，找到解决问题的最佳途径。准确的资料收集和质量评估是透析质量改进的基本措施，也是血液透析持续质量改进的关键。

DQI是PDCA循环在血液透析中心质量控制的运用。P-D-C-A循环是不断重复计划（plan）、实施（do）、查核（check）和处理（action）四项活动。

即根据血液透析中心的要求，制定必要的目标和计划。

步骤一：选择具体的项目

可以通过集体讨论、查文献、使用调查表、排列图、水平对比等方法，做出合理决策。

步骤二：设定目标

明确了研究活动的项目后，需要设定一个活动目标，也就是规定活动所要做到的内容和达到的标准。目标指标尽量量化以评估透析质量。

步骤三：提出各种方案并确定最佳方案

步骤四：制订对策

发现问题，制定解决方案，注重细节和个体化，逐一制订对策，明确解决问题的方案，即“5W1H”：为什么制订该措施（Why）？达到什么目标（What）？在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（When）？如何完成（How）？

即按照预定的计划，在实施的基础上，努力实现预期目标的过程。

步骤五：实施对策

在这一阶段除了按计划和方案实施外，还必须要对过程进行测量，确保工作能够按计划进度实施。同时建立起数据采集，收集该过程的原始记录和数据等项目文档。

即确认实施方案是否达到了目标。

步骤六：效果检查

方案是否有效、目标是否完成，需要进行效果检查后才能得出结论。对采集到的证据进行总结分析，把完成情况同目标值进行比较，看是否达到了预定的目标。如果没有出现预期的结果时，应该确认是否严格按照计划实施对策，如果是，就意味着对策失败，那就要重新进行最佳方案的确定。

步骤七：标准化

对已被证明的有成效的措施，要进行标准化，制订成工作标准，以便以后的执行和推广。

步骤八：问题总结

对于方案效果不显著的或者实施过程中出现的问题，进行总结，为开展新一轮的PDCA循环提供依据。总结经验后进入第二轮PDCA循环，按计划重新实施后达到了目标值。

以血透中心护理质量持续改进为例。

1.找出血透中心护理工作中存在的问题，分析产生问题的原因。

2.建立质量控制小组。质控小组成员由具有丰富的血透室工作经验、较强的工作责任心、一定的管理协调能力的护理骨干担任。由科室护理人员讨论决定，护士长再根据各位组长的个人特点和工作特长进行具体分工，各司其职。

3.制订评价标准，综合扣分细则

1）结合血透中心实际，与质控小组成员一起制订护理质量控制的各个检查项目和评分标准，全体护理人员分组讨论并通过新一年护理质量考核标准。

2）制订护理终末质量评价指标，量化评价方法。根据各项护理指标占护理质量的比重给出相应的分值。考评项目为5个，总分为100分。①透析护理质量30分；②护理安全质量20分；③规章制度实施质量15分；④消毒隔离质量25分；⑤健康宣教质量10分，见表11-1。

由护士长组织对全体护理人员进行质量教育，从护理质量管理、质量控制、质量标准、护理活动中怎样避免差错事故发生等方面进行教育。通过全员培训，使每位护理人员明确质控的内容及运作过程，提高全体成员的质控意识，学会自查、自纠。

血透室对护士的专业素质和技术要求高，护士专业技能直接影响护理质量。由质控组长轮流每个月进行一次专科操作示范，包括上机操作流程、下机操作流程、动静脉内瘘的穿刺、中心静脉置管的护理、各项应急预案的演练。

质控小组成员是质量控制的基础，质控小组成员在每天完成护理工作的同时，对自己的工作进行回顾和分析，对自己分管的护理项目进行自查、自评、自我完善，发现其他护士不规范操作及时予以指正。同时建立中心一级质控本，由中心质控员及时记录一级质控中存在的问题，由质控组长检查追踪反馈。

透析组长是质控体系的重心，透析组长同组员按计划做到每周检查一次，根据检查计划核，对照质量标准，认真检查每项内容。对上次检查中出现的问题重点检查，有记录，有原因分析，有整改措施，有反馈意见，并向护士长汇报情况。

护士长是质控体系的核心。护士长平时不定时抽查，对二级质控中发现的问题重点检查并做好记录。对质量结果分析、评价、反馈、改进、追踪。对各质控小组遇到的难题或问题给予及时指导，及时解决，杜绝差错和护理缺陷的发生。每个月月末护士长组织各质控组长按照质量控制标准全面检查各项内容，对本月检查结果进行总结、分析，召开质控小组会议进行质量讲评，肯定成绩，对不足之处进行科学分析，征求成员意见和建议，提出整改措施，并作为下月工作重点。

这就是PDCA循环管理中的大循环中有小循环，环中有环，环环紧扣。上一级循环是下一级循环的依据，下一级循环是上一级循环的组成部分和具体保证。通过各个小循环的不断转动，推动上一级循环。科室的PDCA循环是各质控小组PDCA循环的根据，而各质控小组的PDCA循环是科室PDCA循环的保证。

中心每个月对每位患者进行满意度调查，发放满意度调查表，了解患者对护理工作的意见和建议，推广亮点，警示不足，作为下个月的重点工作，提出创优举措，不断提高护理工作质量。

A阶段是PDCA循环管理方法的关键阶段，因为只有经过这一阶段，把执行计划中成功经验和失败的教训纳入各项标准、规程、制度中，作为今后行动的指南或借鉴，并将存在问题作为又一个循环的开始，直到问题解决，形成了质量管理的良性循环体系，便于今后的工作在现在的基础上提高一步。

应用PDCA循环进行全方位的、一环扣一环的护理质控后，中心各项护理质量标准合格率不断上升。

实施PDCA循环前的2010年和实施后的2011~2013年护理质量各项指标合格率，见表11-2。

1.O’Neill SM，Hempel S，Lim YW，et a1.Identifying continuous quality improvememtpublications：What makes an improvement intervention‘CQI’？BMJ Qual Saf，2011，20（12）：1011-1019.

2.刘必成，王艳丽，杨金芳等.血液透析质量管理和持续性质量改进浅论.中国血液净化，2003，2（9）：508-511.

3.Mary Kay Bader，Sylvain Palmer，Connie Stalcup.Using a FOCUS-PDC Quality Improvement Model for Applying the Severe Traumatic Brain Injury Guidelines to Practice：Process and Outcomes.Clinical Column，Document Number 4C，The Online Journal of knowledge Synthesis for nursing，2002，15.

4.王宁，王清，邵小平.应用FOCUS—PDCA程序改进NICU医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2364-2365.

5.刘庭芳.中国医院品管圈操作手册.北京：人民卫生出版社，2012.