基本技能

第一章　皮内注射　Intradermic Injection

一、适应证

1.用于某些药物的过敏试验。

2.疫苗的预防接种。

3.局部麻醉的前驱步骤。

二、禁忌证

注射局部有各种皮损、炎症、硬结、瘢痕或位于皮肤病处，注射时需避开。

三、标准操作规程

见表1-1。

疑点导航：

1.皮试前详细询问有无药物过敏史，如已对注射药物有过敏者不能再进行皮内试验，必须改用其他药物，以免发生过敏反应；更换同类药物或不同批号或停药超过24小时者，必须重新做药物过敏试验；对有其他药物过敏、变态反应性疾病及有家族史的病人宜谨慎使用。

2.过敏试验不宜空腹进行，空腹皮内注射易发生眩晕、恶心、呕吐等反应，易与过敏反应混淆，导致皮试结果判断错误。

3.药物过敏抢救盒内准备1ml、5ml注射器各一支，砂轮、抗过敏药物（盐酸肾上腺素、地塞米松）。

4.试验药物的配制剂量要准确，并要求现配现用，采用或皮试针头。

5.根据病情取坐位或平卧位，身体虚弱病人取平卧位，以防虚脱。

6.注射部位选择　疫苗的预防接种在上臂三角肌下缘，过敏试验在前臂掌侧内下1/3处，该处皮肤较薄，易于注射，且易辨认局部反应；局部麻醉则选择麻醉处。

7.皮肤消毒选用75%乙醇，忌用碘酊消毒，以免影响对局部反应的观察。

8.交代注意事项

（1）嘱病人勿揉擦、抓挠及覆盖注射部位，以免影响结果的观察。

（2）嘱病人在观察时间内就地休息，勿离开病房，以防意外，如有任何不适及时与医务人员联系。

9.结果判读

（1）阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。

（2）阳性：局部皮丘较前隆起，并出现红晕硬块，直径>1cm，或红晕周围有伪足、痒感，严重时可出现过敏性休克。

（3）在观察局部反应的同时，应询问病人有无胸闷、气短、四肢发麻等过敏症状。阳性者不可用药（破伤风抗毒素除外，阳性可采用脱敏注射）。将结果告知病人及家属，并在注射卡、医嘱单、三测单、床头卡、手腕带、住院病历首页或门诊病历上注明药物过敏，标识要醒目。

（4）如对皮试结果有怀疑的，应作药物过敏对照试验。即在另一前臂相同部位，注入0.1ml生理盐水，20分钟后，对照观察结果。确认结果为阴性者方可使用该药。

四、常见并发症及处理

1.虚脱

（1）注射前应向病人做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使病人消除紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行操作。

（2）对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射宜采取平卧位。

（3）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射。如病人发生虚脱，首先要镇静；将病人取平卧位，保暖；病人清醒后，一般给予口服糖水后可恢复正常，少数病人通过给氧或者呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。

2.过敏性休克

皮试后应严密观察病人反应，过敏性休克常于注射后数秒或数分钟内发生。轻则皮肤瘙痒、四肢麻木，重则气急、胸闷、发绀、心率加快、脉搏细速、血压下降、全身大汗等危及生命，如不及时抢救，可导致病人死亡。因此充分做好抢救准备，各急救药品、物品、仪器设备等应处于完好备用状态，一旦发生过敏性休克，应立即停药，隔绝过敏源，积极组织就地抢救。

3.疼痛

（1）注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人的配合。

（2）熟练掌握注射技术，准确注入药量，通常是0.1ml。选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射；注射在皮肤消毒剂自然干燥后进行，以避免消毒剂的刺激，从而减轻疼痛。

（3）疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。

五、临床常用药物皮试液配制方法及结果判断标准

1.青霉素G钠（钾）

（1）皮试溶液的配制方法：

以每ml含青霉素200~500U的皮内试验液为标准，注入剂量为20~50U/0.1ml。

1）160万U/支加0.9%氯化钠注射液4ml。

2）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

3）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

4）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）试验方法：

取皮试液0.1ml（40U）皮内注射，小儿注射0.02~0.03ml。

（3）结果判断：

注射20分钟后双人判断结果，判断标准如下：

1）阴性：

皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状。

2）阳性：

如皮丘隆起增大，局部出现中心晕团、周围红斑，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感为阳性，严重时可有头晕、心悸、恶心，甚至发生过敏性休克；对于可疑阳性反应者，应在另一前臂用0.9%氯化钠注射液做对照试验。

2.其他青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、哌拉西林）

（1）皮试溶液的配制方法

1）0.5g/支加0.9%氯化钠注射液1ml。

2）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

3）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

4）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）皮试方法：

取皮试液0.1ml（50μg）皮内注射。

（3）结果判断：

参照青霉素皮试结果判断标准。

3.链霉素

（1）皮试溶液的配制方法

1）取链霉素1g（100万U）/支加0.9%氯化钠注射液3.5ml。

2）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

3）取上液0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）皮试方法：

取皮试液0.1ml（250U）皮内注射。

（3）结果判断：

参照青霉素皮试结果判断标准。

4.结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）

（1）皮试溶液的配制方法：

PPD原液（50U/ml）。

（2）皮试方法：

取上述液0.1ml（5U）皮内注射。

（3）结果判断：

注射后48~72小时双人判断结果。判断标准：受测试部位如果没有反应及有反应但硬结平均直径小于5mm为阴性（-），5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（++），20mm以上或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性（+++）。

5.破伤风抗毒素

（1）皮试溶液的配制方法：

取破伤风抗毒素（1500U/支）0.1ml加0.9%氯化钠注射液至1ml。

（2）皮试方法：

取皮试液0.1ml（15U）皮内注射。

（3）结果判断：

注射20分钟后双人判断结果，判断标准如下：

1）阴性：

局部无红肿、无异常全身反应。

2）阳性：

皮丘红肿，硬结直径>1.5cm，红晕范围直径>4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素反应相类似，以血清病型反应多见。

3）脱敏治疗：

先抽取0.1ml原液用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml肌内注射；20分钟后若病人无异常，抽取0.2ml原液稀释至1ml肌内注射；同样观察20分钟，无异常，抽取0.3ml原液稀释至1ml肌内注射；观察20分钟无异常表现，最后抽取0.4ml原液稀释至1ml肌内注射。

6.有机碘造影剂（碘奥酮、醋磺苯酸钠、泛影酸钠、泛影葡胺、胆影钠、碘化油等）

（1）皮试溶液的配制方法：

30%有机碘溶液。

（2）皮试方法

1）取30%有机碘溶液1ml静脉注射。

2）取30%有机碘溶液0.1ml皮内注射。

（3）结果判断：

双人判断结果。静脉注射后密切观察10~30分钟，观察若出现心悸，颊膜水肿、恶心、呕吐、荨麻疹、血压下降及其他不适等反应为阳性。皮内注射结果判断参照青霉素皮试结果判断标准。

7.盐酸普鲁卡因

（1）皮试溶液的配制方法：

将盐酸普鲁卡因配成0.25%的溶液即可。

（2）皮试方法：

取0.25%的盐酸普鲁卡因0.1ml皮下注射。

（3）结果判断：

阳性结果同青霉素。

六、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例

（1）病人，男性，26岁，诊断为肺炎，拟行青霉素输液治疗，请先予以青霉素皮试。

（2）病人出现注射部位荨麻疹，烦躁不安，头晕恶心，伴心悸及面色苍白、多汗。查体P 110次/分，R 24次/分，BP 78/46mmHg，SPO2 90%，神志淡漠，面色苍白，皮肤潮红，脉细弱，四肢湿冷，听诊两肺呼吸音粗，心率110次/分，律齐，S1低钝。请立即给予相应急救处理。

临床思维分析：①皮内注射适应证及手法的掌握；②青霉素皮试液的配制方法；③病人神志淡漠，面色苍白，皮肤潮红，脉细弱，四肢湿冷，血压下降均为过敏性休克的表现，应当立即停药，就地积极抢救。

2.临床情景实例

病人，男性，29岁，经B超检查诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术，请用2%普鲁卡因进行局部麻醉。

临床思维分析：①0.25%普鲁卡因皮试液的配制；②皮内注射与局部麻醉的前驱步骤。

3.临床情景实例

（1）病人，女性，20岁，反复咳嗽、咳痰、盗汗、乏力、食欲缺乏1个月入院。怀疑肺结核，为明确诊断，请行结核菌素试验。

（2）如何观察结果？

临床思维分析：①结核菌素试验药物注射剂量和配制方法；②结核菌素皮试结果观察时间及结果的判断。

4.临床情景实例

病人，男性，40岁，整理仓库时不小心被一带锈铁钉刺伤足底。

提示卡1：病人已在急诊科行清创术，还需做什么处理？

提示卡2：病人行破伤风皮试20分钟后观察：皮丘局部隆起，红晕直径约5cm，无痒感，请处理。

提示卡3：医院里没有破伤风免疫球蛋白，该如何处理？

提示卡4：请为病人行破伤风抗毒素脱敏治疗。

提示卡5：行破伤风抗毒素脱敏注射第二次后15分钟左右，病人出现心悸、胸闷、气促、面色苍白，查体：体温36.5℃、心率120次/分、呼吸24次/分、血压85/55mmHg。请问病人发生了何种并发症，请立即处理。

临床思维分析：①病人被带锈铁钉刺伤足底，应在24小时内接受破伤风抗毒素注射以预防破伤风的发生；②破伤风抗毒素皮试的配制及皮内注射方法；③阳性结果的判断，该病人为皮丘红晕直径>4cm，皮试结果阳性；④破伤风抗毒素皮试阳性的病人可以接受破伤风免疫球蛋白注射来预防破伤，但在无此药的情况下可给予破伤风抗毒素脱敏注射给药；⑤破伤风抗毒素脱敏注射的方法；⑥病人在脱敏注射过程中发生了过敏性休克，应停止再次注射，并立即组织抢救。

5.临床情景实例

病人，女性，57岁，曾有青霉素过敏史，因背部、双上肢大面积烧伤入院。医嘱予氨苄西林抗生素治疗，请先予以皮试。

临床思维分析：①病人有青霉素过敏史，严禁再次皮内注射和给药，应更换使用非青霉素类药物；②皮内注射部位的选择。

6.临床情景实例

病人，男性，72岁，COPD伴肺部感染病人，拟使用青霉素类抗生素治疗，请行青霉素皮试。

提示卡1：病人主动配合，伸出右手，前臂掌侧下1/3处见一约4cm×10cm瘢痕组织。

提示卡2：皮试后，病人出现头晕、恶心、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快，询问病人皮试前是否进食，请问发生了什么，该如何处理？

临床思维分析：①评估病人右前臂掌侧下可见瘢痕组织，为皮内注射禁忌穿刺部位，应更换穿刺部位再行皮内试验；②根据所给症状分析病人发生了虚脱，按虚脱并发症对症及时处理即可；③皮内注射不宜空腹进行，应当嘱病人进食后方可行青霉素皮试避免上述情况的发生。

7.临床情景实例

病人，男性，6岁，需进行青霉素皮试，患儿怕疼，应如何预防处理？

临床思维分析：①小儿皮内注射心理护理及安慰；②预防疼痛的处理措施。

8.临床情景实例

病人，男性，足月产，出生后1天，请你为该病人接种卡介苗。

临床思维分析：①卡介苗预防接种的目的是为了预防结核或减少重型结核病的发生；②出生后即可接种，大于2个月龄的婴儿不能直接接种，应先做结核菌素试验为阴性方可接种。患有急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷或其他皮肤病者禁忌接种；③接种部位为三角肌下缘；④卡介苗1支为5人份冻干，使用前须用注射用水0.5ml溶解后，取0.1ml作皮内注射，接种后2周左右可出现局部红肿，6~8周显现结核菌素试验阳性，8~12周后结痂；⑤卡介苗预防接种必须选用75%乙醇作为皮肤消毒剂，并自然待干，以免影响疫苗活力；⑥残余疫苗及注射器的正确处理方法。

9.临床情景实例

（1）病人，男性，37岁，行胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术后1个月余，常规夹管2天，无异常，来院要求拔除T管，请处理。

（2）医嘱给予76%泛影葡胺行T管造影，请执行。

（3）病人注入76%泛影葡胺约20ml时出现胸闷，呼吸困难面色苍白，大汗淋漓，声音嘶哑，口唇青紫，全身可见风团，请问发生了什么，应如何处理？

临床思维分析：①拔除T管前应常规行T管造影；②使用76%泛影葡胺（有机碘造影剂）行T管造影，须先做过敏试验阴性后方可用药，试验方法：30%泛影葡胺1ml静脉注射或0.1ml皮内注射；③过敏性休克的急救处理。

（肖丽艳　赵　莹）