第二讲　医生的知识结构

医学是一门内容丰富而又深奥的综合性学科。从医学院校的课程安排上就可以看出，各科临床课程都是以解剖学、组织胚胎学、生理学、生化学、病理学、药理学、实验诊断学和物理诊断学等为基础的。而这些基础课程又分别是生物、物理、化学、数学等基础学科向医学的纵向发展，相互间存在着紧密关系。

近几十年，随着大量科技成果被引入临床医学，使人们对现代医学的科学属性产生了一种模糊观念，认为医学属于自然科学，从而忽视了它的人文性，那种理解是片面的。

医学的科学属性到底是什么？100多年前著名病理学家魏尔啸（Rudolf Virchow 1821～1902）就说过：“医学，本质上是社会科学”其后，医史学家西格里斯特（Henr.Erest Sigerist，1891～1957）做了进一步的解释：“医学的目的是社会性的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复，而且还要使人能调整以适应它的环境，成为一个有用的社会成员”，“每个医学行为始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，是医学团体和社会，医学无非是这两类人之间的多方关系”。我国的著名理论家于光远说：“很明显，医学也不是纯粹的自然科学，而是两大科学门类相结合的科学。因为医学的对象，一方面是作为自然界物质的人；另一方面，这个人又是在一定的社会中生活。他的健康和疾病受到社会环境的严重影响，有些疾病甚至完全是由社会原因引起的”。

尽管现代医学已经进入分子、基因水平，还提出了某些新的概念，比如近年来引起医生们注意的“精准医疗（precision medicine）”等。但并没有改变医学、特别是临床医学的社会人文属性。前面那些论述，仍值得当今医生们汲取经验。

经过以上系统学习的医学生，毕业后在职业称谓上算是医生了，不过，如前所说，他还必须经历一段不短的“成材周期”才行。

50多年前，我给著名地质学家李四光先生看病时，我们有过一些内容广泛的聊天。有一次他对我说，他认识很多医生，发现其中有些人虽然知道哪些病应该用哪些药，哪些药可以治哪些病，但他们的知识似乎仅限于此。他说：“这样的人，我认为不过是医匠。”

他说的“医匠”，指的是那些只知道治病，而不了解人和社会的医生。认为那就是一种和木匠、泥水匠差不多的“看病的工匠”。在他眼里，医生和“医匠”就像画家和画匠一样完全属于两种不同的层次。前者是科学或艺术，后者不过是一种手艺。

临床医生赖以工作的基本依据是医学专业知识，但由于他们的工作对象是人，是生活在一定自然条件下和某种特定社会环境中的人，又是带着不同疾病的人，这使工作更加复杂。疾病之所以表现出很大的个体差异性，除了与各人的体质有关外，在很大程度上又受到各种环境条件的影响。体质本身，包括某些遗传因素，也可说是世世代代环境影响的产物。

由于人的自然属性，临床医生必须了解自然，了解天文、地理、气象、环境等对人的影响。比如，急性心肌梗死在北京地区多发于寒冷季节，可是在炎热的夏天往往又可能有一个发病的高峰。因为在这种气候条件下，人体为了保持体温恒定，必须增加皮肤水分的挥发，失水、失盐致电解质失常、血液浓缩和黏稠度增高，影响心肌的生理功能，造成一系列不良后果。脑血管病也存在类似的发病规律。

我还见过一个阵发性心房纤颤的患者，他发现，他的房颤发作经常和地震有关。患者自己做了长期的详细对比记录，一边是他的心房纤颤，另一边是地球上任何一处的地震报告。看来二者同时出现的确实不少，但这一现象目前尚无法作出充分的解释。

中国古代医籍中有所谓“天人之际”（指自然、社会和人之间的相互关系）、“子午流注”（认为人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律）等提法，以及十分重视四时八节和昼夜之间的“阴阳交替”，这些都曾被视为封建迷信而受到批判。其实，如果去体会古代医家们的用意，也许可以发现，他们是在没有现代科学的情况下，试图阐述各种天文学、气象学、物候学等自然条件的改变与疾病的关系。比如，一些重症和衰老患者容易在凌晨发病，容易在气温、湿度、气流急剧变化时病情加重，都是许多医生亲身经历的事实。至今不少中医仍强调在每年24个节气前后，要注意防范病情波动，实质上，是由于这时的气候改变可能较明显。此外，中医还注意到，某些中药在不同季节、不同地域是否适用等都有讲究。其中有不少精髓，都来源于临床实践。

由于人的社会属性，临床医生又必须懂得心理学、社会学以及政治、经济、伦理、法律、历史、哲学、文学、艺术以及人际交流技巧等。讲到人的社会属性，似乎大家都了解，但并不是每个医生都注意到它在人的疾病过程中所起的作用。有的医生并不是不知道心理行为因素对心脑血管病、溃疡病、肿瘤、甚至某些皮肤病等的影响，但在实际治疗中往往忽视了它，更没有意识到，医生自己的各种社会科学知识，甚至文化艺术修养，会对临床医疗工作具有意义。其实，对人的医疗和对其他动物的医疗（兽医）之间，重要的区别就在于社会属性。可以说，临床医生是依靠医学科学，通过上述“人文介质”运用到患者身上。

社会经济发展的现代化，给人们生活各方面带来显而易见的改善，但也带来了一些新的问题，甚至对人的健康产生许多负面影响。

从外环境看，现代化似乎总伴随着空气污染、水源污染、噪声污染、化肥、农药和食品添加剂等一系列不良影响。从内环境看，现代化对人的生活、工作等提出了新的要求，迫使人们重新适应改变中的社会环境。

对临床医生来说，医学知识是根本，其他知识居从属地位。没有或基本没有医学知识的人当然不能算医生；有一点很粗浅的医学知识而主要靠一些社会经验来“行医”的人，只能说是个“江湖医生”。但是，不懂得社会科学在临床医疗中的重要作用，或虽然知道但不会应用者，可能是一位学者，但却很难算得上是个好的临床医生，因为他往往不善于用最恰当、最巧妙的方法使患者得到医学所能给患者带来的最大效益。因此，有时会出现一种情况，两个医学知识水平差不多的医生，患者及家属对他们的反映，甚至客观上治疗的效果却有很大的不同。

要弄懂这个问题，最好先说说“疾病谱”（spectrum of disease）和“医学模式”（medical model）的意义。

所谓“疾病谱”，比较通俗的解释就是把各种疾病在社会人群中的发生率排列名次。

在不同的历史时期，对人类健康构成重大威胁的病种不尽相同。由于医学科学或社会经济的某些突破性进展，对人类的健康可能产生某些良好的影响，使一些曾威胁人类生存的疾病得到一定程度的控制，使人的健康状况改善，寿命延长。但随之而来的是，原来一些居于次要地位的病种发生率逐渐升高，成为新的主要问题，这就是“疾病谱”的变化。

比如，我国在20世纪40～50年代，发生率最高、对人群健康威胁最大的是各种传染病、寄生虫病、营养缺乏症等。其后，随着卫生工作的发展和群众生活状况的改善，上述疾病显著减少，人群平均期望年龄提高。目前，成为主要威胁的是心脑血管病、肿瘤和糖尿病等慢性非传染病。

慢性非传染病患病率增高，原因是多方面的，主要与人们生活安定、营养改善、体力活动及劳动量减少，有明显关系。而且这些病多见于中老年人，想想旧中国，人群平均寿命只有35～38岁，有相当一部分人没能够活到中老年。

在同一时期，不同国家或地区、甚至不同人群的疾病谱也不完全相同。由于“疾病谱”的改变，“医学模式”只能随之发生改变。

“医学模式”体现在医学教育内容、医生的知识结构、以及医生在临床工作中的思路等各个环节。比如说，面对传染病和寄生虫病，医生主要考虑如何控制和杀灭致病微生物的问题；面对营养缺乏症，医生主要考虑如何改善营养的问题，这就是“生物医学模式”。而面对心脑血管病、肿瘤、糖尿病等，问题就复杂得多，医生要更多地考虑形成这些病的社会因素，包括患者的心理状况、生活环境、工作负荷、行为方式、饮食习惯、烟酒嗜好等，这就是“生物-社会-心理-行为医学模式”的主要内涵。

从国内近年一些地区关于死亡原因的统计材料可以看出，冠心病、脑卒中和恶性肿瘤约占70%，远远超过了各种致病微生物对人类健康的威胁。可是，在面对慢性非传染病的同时，医生仍应时刻警惕像肺结核等慢性传染病的“死灰复燃”、寄生虫病在某些地区依然存在，还要时时警惕某些急性传染病的突然袭击。2003年，严重急性呼吸综合征（SARS）在许多地方暴发，就无异敲了一次警钟。近些年，出国工作、经商、旅游的人越来越多，一些过去少见的热带传染病被携带到国内的可能性增大。例如，最近在我国几个城市发现的“输入性寨卡病毒”病例，就非常值得关注。

当前的“疾病谱”和“医学模式”对医生的知识结构提出了比以往更高的要求。

医生懂得一些哲学、政治经济学，甚至参加一些社会调查等，虽然难免耽误一些时间，但也并非完全没有用途。特别是，学习一点辩证法，对于分析某些复杂的病情，联系社会历史背景来认识各种致病因素，从零散的临床所见中透过现象看本质，从众多的矛盾中找出主要矛盾和寻求解决矛盾的手段等，都是非常有帮助的。医学前辈邓家栋教授说，他当年给协和医大学生讲诊断学时，就经常联系辩证法讲解。我在国外和一些医学家交谈时，发现有些人对辩证法也极为推崇，认为它是临床医疗和科研工作的一种很有用的指导思想。

祖国医学一贯强调的“辨证论治”，虽然和“辩证法”之间在字面的写法上不同，且有不完全相同的定义，但在临床医疗的实际应用中，很大程度上是相通的。不仅如此，中国古话中还有“不为良相，则为良医”、“治大国，若烹小鲜”等，说明人们早已认识到医疗疾病和治理国家、烹饪饮食等似乎毫不相干的职业和地位之间，其实存在着某些微妙的联系和共同的原理。对医生来说，可利用某些有普遍意义的哲学思想，也可从其他行业的工作中得到“触类旁通”的经验。

20世纪50年代，有一位苏联内科教授在北京医院第一次参加查房时，提出了一个问题：“医学是什么？医学是科学、技术、艺术，还是手艺？”我的印象，那次讨论并没有什么结论，但觉得确实是一个值得讨论的问题。

也许应该说，临床医学就是各种科学和技艺的高度综合体。诊断、治疗疾病靠的是科学，了解病情和解释病情的根本依据当然也是科学，但无疑也带着很大的艺术性和技巧性。不同医生用不同的语气向同一患者讲解病情可能产生不同的后果，在不同场合下采集到的病史可能有很大的出入。其中既涉及患者的文化程度和他的表达能力，也涉及医生的提问是否明确和通俗易懂，与解释病情的态度和语气是否恰当有关；有时还涉及患者对当时在场其他人的顾虑和对医生的信任程度。而且，也有存心欺骗医生，隐瞒病情的情况，这时医生甚至得像刑侦人员那样，需要有一定的分析推理能力。

30多年前的初秋，有个20岁的姑娘由她父亲带来门诊请我看病，据父亲说，孩子夏天去北戴河旅游，受凉后发高烧已一周多。查体：除一般发热病情外，皮肤有散在淤斑，肢端还有几个边界清楚的黑斑，显然是坏疽，不能用感冒解释，即诊断为“败血症”收入院。第二天查房查体时，无意间发现患者阴毛整齐，长约4～5毫米，末端扎手。问其原因，据称因下身局部瘙痒，自己用剪刀剪掉的。再看内裤上有较多脓样阴道分泌物。出病室后，我问随同查房的医生们对此有何想法，没人说话。我说应该怀疑病史有问题，试想：谁有本领自己剪去阴毛，长短一致，又不伤皮肤？只能是剃后再长出的。未婚女子，又没有什么职业原因，也没做腹部手术，为什么要剃阴毛，而且阴道分泌物这么多？因此，要想到产科感染。当时虽有人不以为然，因是我正式查房提出的，必须执行，故仍按我的要求，立即做了血液和白带的多种细菌培养，结果阳性。这时患者情况已日益加重，几天后突然出现右侧肢体重度偏瘫、失语及双眼全盲，提示出现了位于视神经交叉和左侧内囊等处的多发性脑脓肿。由于及时查出了致病菌，做了针对性强化治疗，才得以治愈，未留下任何后遗症。

后经查明，患者确系未婚先孕，于半个月前在非正规医院做水囊引产，导致严重的产褥感染。那个时期，未婚先孕的情况相当罕见。

医生本应不勉强患者袒露隐私，但有时为了准确地弄清病情，又不得不设法掌握必要的情况。关键在于有明确的目的性，在搞清情况后不随意告诉无关人员，不因此而歧视患者，更不可当面羞辱患者。我们弄清这些情况后只告诉了患者父母，患者及家属均表示感谢。

医生在这类事情上和刑侦人员有一个重要的区别，就是并不重点追寻责任者。无论是患者瞒住亲属，还是患者和亲属一道欺骗医生，对医护人员来说都不是什么原则问题，没有深究的必要。因为需要我们搞清的是病情而不是“案情”。

临床工作是社会生活的一个侧面。社会上有许多重要现象往往都会在临床医疗中有所反映。近些年来，随着市场经济的发展，社会生活节奏增快，竞争机制进入了社会生活的各个角落，人与人之间的各种关系从过去的相对稳定，进入一种需随时调整的状态。对此，人们在心理上也得有个相当长的适应过程。因而不但会出现一些新形式的功能性疾病，而且连一些器质性疾病也将因受到这些影响而被涂上新的社会心理色彩。这些都要求临床医生具有比以往更多的社会学、心理学和行为医学方面的知识。近几年，青、中年妇女中因有类似心绞痛症状、心电图示非特异性ST-T改变，被诊为冠心病者比以往明显增多。其中实际上多无器质性原因，但与各种心理行为因素以及神经内分泌状况有明显的关系。

40～50年前我们已开始注意到了这种现象，即一些妇女即使存在类似心绞痛的症状，心电图有ST-T改变或双倍运动试验呈阳性结果，但其病情发展及预后与有同样情况的男性相比有明显的差异。男性出现这类病情后多有逐渐加重的趋势，发展为心肌梗死和致死者较多，而妇女则症状时轻时重。多数“原地徘徊”，颇受情绪影响，但很少发生严重后果。

对这种女性患者，轻易地“戴上冠心病帽子”往往是不明智的。事实上，她们中不少人对一般抗心绞痛药反应不佳，在分析病因基础上给予适当的宽慰，再用一些抗焦虑药，往往相当有效。当然也不能认为青中年妇女不会有真正的冠心病。西方妇女冠心病患病率近些年有所增高。我院也收治过30～40岁的女性心肌梗死患者，并经造影检查证实有广泛的冠状动脉狭窄。事实证明，中年妇女如果有糖尿病、内分泌异常、长期服用避孕药、吸烟、焦虑紧张等不良心理状况或其他危险因素，则冠心病患病率明显上升。这就说明必须个体化分析对待。

女性到70岁，冠心病的患病率大体上与男性基本持平。老年女性由于冠状动脉较细，心肌较薄等原因，发生心肌梗死后的并发症和死亡率可能较高。男性患者多数有器质性冠状动脉病变，但在致病因素中及病情的进展恶化过程中，心理行为因素也占有非常重要的地位。对急性心肌梗死患者做发病前的诱因调查，经常可发现与劳累、紧张、激动有关。换句话说，即使冠状动脉狭窄硬化的基本情况已存在，如果没有这些附加因素或能及时消除它们的影响，就有可能避免此次心肌梗死的发生。

心理行为因素不仅对疾病的发生具有影响，而且对患者的预后也起着重要作用。比如，安全度过了心肌梗死急性期的患者中，对各种精神刺激承受力差或反应强烈者、性情孤独狭隘者、容易猜疑或暴怒者，其后再梗死及猝死的发生率均较高。

曾有一位60岁男性，因急性心肌梗死入住监护病房。据家属称，患者性情暴躁、孤僻，此次发病诱因也是由于生气。住院期间几次对家人发脾气，有3次CK重新升高。住院第4周，因小事与邻床患者发生争执而突然死亡。尸解证实广泛心梗，显微镜下竟能分辨出4种新鲜程度不同的急性梗死病灶。病理科医生说，从组织学所见分析，其中最早的梗死灶估计发生于一个月前，最新的可能发生于死亡当天。如果此说可信，似乎可以认为，每一次CK升高都是一次新的梗死，每一片新的梗死灶都与他的某一次发脾气有关。

通常人们说“心”可能有两种截然不同的涵义，一是作为血液循环动力的心脏，一是指精神心理、行为性格。两种定义上有明确区别的“心”之间，其实有着非常密切的联系。只看生理、病理而把心理看成与医生无关的观点显然是片面的。但从另一方面说，医生更不能因此轻易把一些疾病现象都试图以心理行为或功能性原因来解释。因为其后果可能会漏诊重要器质性疾病，造成更严重影响。

20世纪50年代初，我在军医大学附属医院当住院医师。一次晚间急诊值班时，接诊了一个年纪很轻，主诉“头痛”的军队连级干部。当时一般医院还没有独立的神经科，急诊由内科医生兼管。我给他做了一般神经科检查，未发现阳性体征。

陪送来的基层医生对我说，该患者在战争中和平日劳动中表现都很好，但后来动员学文化他就说头痛。曾两次去野战医院就诊，均未发现异常，认为没有病。患者态度也很诚恳，坦率承认自己没文化，打仗、干活都不怕，就怕读书写字，甚至发牢骚说：“当兵，能打仗就行啦。学什么文化——真头痛！”

陪送来的医生说：部队首长指示，如军医大学医生也认为无病，就准备进行批评教育。为此，我又给他加做了眼底检查，意外地发现双侧视乳头水肿。又做腰椎穿刺，发现颅内压高，遂拟诊“颅内占位性病变”收入院。当时没有CT等设备，也不能做开颅手术。经保守治疗有所缓解，但其后在住院期间突然死亡。尸解证明大脑顶叶肿瘤溃破入脑室，并有大量出血和脑疝。

回顾分析患者学文化即头痛的原因，并非“思想问题”，可能因头部前倾位时肿瘤压迫周边血管，引起颅内压增高所致。

对于上述那个患者，在当时的诊疗条件下，医生们已基本确诊，在治疗上做了力所能及的努力。但是，当我回想起曾经差点漏掉他有视乳头水肿那个重要体征时，就感到后怕。在这个病例面前，医生不仅要对他的健康和生命负责，而且应该对他的政治前途和个人名誉负责。如果一时疏忽，下了“无病”的结论，随之而来的将是患者受到委屈，甚至是一场“冤假错案”，直到患者死亡。

对年轻医生来说，宁可将器质性病放在第一位考虑。即使心中已怀疑患者所患疾病为功能性，也最好在做了必要的检查后再下结论。这样自己心里较有把握，向患者做解释时也有较多的根据。根本的原因是，延误了功能性疾病的诊断不至于造成重大危害，而延误了器质性疾病的结果往往是很严重的。有的急危重病，仅仅耽误了几小时，预后即可变得严重很多，甚至不能挽救。因此，对一些情况不明的病例，接诊医生“如临大敌”地采取一些措施“严阵以待”，随着病情的明朗化再“解除警报”，这不能简单地认为主管医生大惊小怪，而是一种对患者负责的态度。

以上，我联系一些病例，粗略地讲了实际工作中要求医生具备的知识。如果回头再看医学院校的课程安排，就不难发现，尽管当初的学习任务可谓相当繁重，但那似乎不过是一种“狭义的”医学知识，仅靠它，要完成工作任务仍不够。特别是，临床医学的对象是人，因而要求医生必须有较高的人文素养，包括道德修养、文化知识、书面表达能力以及人际交流的语言艺术等。现在，一些医学院校已开设了医学人文学课程，应该有助于这方面的提高。但从根本上解决则有待于整个教育体制的改革，即从中小学开始重视素质教育，使它成为各种专业人材培养的基础。然后，在实际工作中逐步加深认识，随着工作经历和社会经历的增多而达到更高的境界。