第二节　自体肝脏移植术

一、概述

自从Berta于1776年在人类历史上第一次进行非解剖性肝脏切除以来，肝脏外科技术突飞猛进并逐渐建立完善的肝门阻断、全肝血流阻断、术前门静脉栓塞和二期肝脏切除，和精准的肝脏离断技术。精准肝脏外科理念和精细的围术期管理使得肝脏手术“禁区”成为历史。自1963年Starzl报道了第一例肝脏移植以来，全球肝脏移植手术例数以指数形式增长，而且其死亡率亦降至10%以下。然而，供肝缺乏仍是阻碍肝移植技术发展的主要瓶颈。因此外科医生不断进行技术革新解决供肝缺乏使得更多等待肝移植病人获益。随着对肝脏解剖结构的深入认识，减体积肝移植和活体肝脏移植技术逐渐开展，扩大了供肝源，一定程度上解决了供肝缺乏的问题。然而，仍有一些肝脏肿瘤因以下原因无法通过传统肝脏切除或肝脏移植手术获益：肿瘤已侵犯肝静脉系统（区域）合并累及下腔静脉、肝门三角区域：肿瘤已侵犯（累及）肝静脉系统（区域）合并三条肝静脉系：传统术式无法保证安全切缘；大血管重建所需时间较肝脏缺血耐受时间长；肿瘤不属于肝脏移植适应证；属于良性病变肝脏移植远期并发症、需长期服用免疫抑制药物、生活质量降低等。外科医生开始考虑新的一种外科手术能够成为传统肝脏手术和肝脏移植手术之间的桥梁——自体肝移植手术。自体肝移植技术的基本原理是利用肝移植手术中的低温灌注和静脉转流术，克服了供肝缺乏和病变特殊部位不可切除的限制，兼有现代精准肝切除和肝移植两大技术融合特征。临床证明其能够安全、有效地对隐匿于肝脏背部、侵犯肝后段腔静脉而采用各种常规方法不能切除的肝内病灶进行根治性切除，同时对受累的主要脉管，尤其是肝后下腔静脉进行修复和重建，被认为是20世纪突破中央型肝内病灶侵犯肝静脉主干和肝后下腔静脉手术所无法切除这一禁地的重大标志性肝移植革新技术。

二、国内外现状和手术适应证

自体肝移植全称为离体全肝切除加自体肝再移植术（ex-vivo ex-situ liver resection and autotransplantation，简称LA），是德国汉诺威器官移植中心的Pichlmayr教授首先提出的，并于1988年成功为1例胃平滑肌肉瘤肝脏巨灶转移的病人实施了全球首例LA。其后Hannoun和Sauvanet等进行改良，即术中不离断第一肝门三联结构，仅离断肝后下腔静脉或肝静脉，将肝脏翻出切口切除病灶，称为半离体自体肝移植又称为（in vivo ex situ liver resection，antesitum liver resection）。于2005年国内新医大一附院温浩教授和中山医院黄杰夫教授共同为一名肝门部胆管癌病人实施首例自体肝移植手术。亦今为止、全世界共报道有193例病人接受自体肝移植术，以来自中国、德国、英国、日本等国家的移植团队报道数最多。其中这些病人因不同原因接受自体肝移植术，例数由多到少依次为：结直肠癌肝脏转移、肝门部胆管癌、肝脏泡型包虫病、平滑肉瘤、局灶结节性增生和肝脏血管瘤等。新医大一附院温浩教授于2010年对一例患有终末期泡型包虫病的病人实施世界首例自体肝移植术获得成功。到目前为止成功为15例终末期肝脏泡型包虫病病人实施自体肝移植手术并取得良好疗效；并根据泡型包虫病的生长和临床特点提出终末期肝脏泡型包虫病是自体肝脏移植的良好适应证。肝AE呈侵袭性生长，但病程相对缓慢，一般初始感染发展至晚期约8～10年，健侧余肝则有充分的代偿性增生E.m感染人体后进入消化道经门静脉系统进入肝脏，由于解剖特点，门静脉左支横部较门静脉右支与主干成角大，来自十二指肠的泡球蚴幼虫多经门静脉右支在肝右叶寄生，肝左内叶常受病灶浸润性侵袭而受累，肝左外叶多代偿性增生。肝左叶有完整的脉管系统，在解剖结构上相对独立，故可作为理想的自体肝移植物。自体肝移植术后病人无需服用免疫移植药物、无需等待移植供肝、不受病灶转移的影响。给予前期大量的临床研究目前认为终末期肝脏泡型包虫病病人行自体肝脏移植术的适应证为：①肝后下腔静脉受病灶浸润，堵塞长度>1.5cm，周径>120°；②病灶侵犯甚至闭塞肝后下腔静脉，三条肝静脉和和第一肝门处；③自体移植肝容积应>40% ESLV并功能正常；④合并梗阻性黄疸患者需行PTCD或其他措施以减轻或降低TBIL至<60umol/l（或正常水平的2倍水平）；⑤肝外转移者（肺脑转移多见）继服用抗包虫药物达到有效控制状态者。

三、术前准备

由于自体肝脏移植技术的特殊性，移植团队也应认真考虑包括患者一般身体状况、心理状态、职业、家庭完整和社会的支持等其他因素。对所有接受自体肝脏移植的病人，都应做充分的移植前评估和由有经验的临床心理学家咨询。要最大限度上保证术后病人的健康和安全，这应是首先必须考虑的。所有病人接受手术之前均经新疆医科大学肝脏移植团队多学科讨论组进行讨论并确定方案。病人术前完善各项常规检查，评价心肺功能，评估是否能耐受全麻手术。所有病人术前行头颅、胸腔、盆腔CT平扫+增强检查确定有无远隔器官转移；注射FDG后肝脏病灶的PET/CT评价肝脏泡型包虫的活性状态。行腹部CTA和MRI检查了解肝脏病变大小、范围、重要脉管侵犯程度，流出道、流入道。行双下肢和颈部静脉超声检查以备行自体血管移植重建。对怀疑肝后下腔静脉完全受侵犯或闭塞的病人可考虑行DSA血管造影检查以确定是否有侧支循环形成。要求术者能依据CT、MRI以及肝脏三维重建技术，精确定位病灶、判断主要脉管受侵程度和范围，计算健侧余肝体积和功能，术前准确评估手术的可行性和风险。对术前合并有黄疸的病人充分评估肝脏功能，必要时行经皮肝脏穿刺胆道引流术减黄，目标减黄值应为低于正常值两倍，以免术后出现肝功能衰竭。

四、病灶切除、血流动力学和离体肝脏切除

一般选择“人字”切口或右侧肋缘下切口进腹并探查腹腔。采用“二步法”即手法触摸和术中超声检查进一步确定有无腹腔转移病灶和肝脏病灶的大小、部位和脉管侵犯程度并仔细解剖并游离肝脏。因肝脏泡型包虫病灶巨大常常侵犯甚至闭塞肝静脉属支和肝后下腔静脉，故游离肝上下腔静脉时往往需要游离至心包处保证足够切缘和血管吻合。将病灶和肝后下腔静脉一同切除并移除体外放置于冰浴中等待离体肝脏切除。此时，需要有两个独立的小组分别进行在体血流动力学稳定和离体肝脏切除。

既往研究报道，自体肝移植术过程中无肝期使用静脉-静脉泵（股静脉-门静脉-颈静脉）转流以保证血流动力学稳定。在临床实践中发现，对于伴有肝后下腔静脉侵犯的肝脏泡型包虫病例，因其在缓慢生长过程中不断侵蚀周围组织和脉管并促使人体形成丰富的侧支循环，故术中完整切除肝后下腔静脉后血流动力学仍稳定同时亦未出现肠道淤血。鉴于静脉转流的术中及术后并发症较大，采用临时性的肝后下腔静脉重建和门体转流术以保证无肝期血流动力学稳定。

将肝脏完整切除放置于冰浴后立即从门静脉和肝动脉进行UW液低温灌注，对有些门静脉左支静脉横部受累和完全闭塞，采用开放的脐静脉低温灌注外也获得了良好的效果。一般灌注液需要经门静脉灌注2L，肝动脉0.1L一个小时候可分别调整至1L和0.1L以保证肝脏灌注效果。离体肝脏切除通常需要结合术前3D肝脏重建评估和术中情况决定移植肝脏的获取或切除类型。离体肝切过程中合理选择肝实质切面，并获得合适的移植物体积和功能。确认肝门血管及胆道走行，途径仔细解剖，然后切面可用钳夹法或超声刀（Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator，CUSA）分离肝实质，途径脉管及胆道给予仔细结扎或缝扎以免复流后出现断面出血或胆漏。将肝后下腔静脉剥离后可再移入病人体内，而对那些肝后下腔静脉完全侵犯的病人可使用人造血管重建。移植物移回病人体内之前可经门静脉灌注UW液再次确认肝脏断面有无管漏并及时给予缝扎处理。

五、移植物植入和脉管重建

移植物原位植入体内，并依次吻合自体肝流出道、门静脉、肝动脉及胆道。血管重建过程中首选自体血管包括（大隐静脉、颈外静脉、髂外静脉等）亦可使用异体血管或人造血管。肝静脉重建方式主要有以下几种：肝左静脉和肝后下腔静脉行端侧吻合；肝左静脉和肝上下腔静脉端端吻合（因丰富侧支循环切除肝后下腔静脉病例）；肝左静脉和人造血管端侧吻合。门静脉重建方式主要有：左侧门静脉和门静脉主干端端吻合（有时需血管架桥）；左侧门静脉矢状部和门静脉主干端端吻合；动脉吻合方式：肝左动脉和肝固有动脉端端吻合（有时对变异血管需进行重建）；胆道重建方式：肝左管和胆总管端端吻合；胆肠吻合等。术中无肝期结束前给予甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）80～12mg/kg。术后肝功能恢复后口服阿苯达唑脂质体15～20mg/（kg·d）12月。对合并有肺转移的病人可同时行肺叶切除术达到根治目的。

总之，离体肝切除、自体肝移植为常规术式难以切除的肝AE提供了一种可行的根治性技术方案。与异体肝移植相比，其无需异体供肝，无需免疫抑制剂治疗，术后并发症少，费用低廉。然而，自体肝移植仍然面临一些问题亟待解决：①术前余肝功能的评估手段匮乏，精度不足；②肝后下腔静脉及主肝静脉等重要脉管受累范围较大，整形较为困难，若应用人工血管则风险较高，预后不确定；③小肝综合征的预防及处理；④余肝的再生及扭转问题。

六、术后随访

肝脏泡型包虫病病人自体肝移植术后肝组织迅速再生。笔者观察到，术后45天、90天及11个月时复查CT，见自体移植肝体积增加非常显著，PET提示自体移植肝细胞代谢功能于术后1个月最为活跃，于术后3个月几乎恢复为正常水平。自体移植物均为部分肝移植，术后再生肝组织会发生旋转和移位，也存在与活体肝移植类似的移植物流出道和胆道吻合口扭转、狭窄等中、远期手术并发症。尽管本组15例目前尚未发现，但仍需进一步密切观察。

七、典型案例

病例报告

病人女性，24岁，汉族，主诉为“上腹隐痛不适伴皮肤巩膜黄染3个月”，经当地医院腹腔镜活检确诊为肝内巨大泡球蚴病灶。入新医大一附院检查：皮肤巩膜黄染，无腹水，TBIL为236µmol/L，余肝功能未见异常，入院诊断为肝巨大泡型包虫病。

影像学评估和手术规划：CT检查示肝右叶巨大AE病灶（图5-2-1）。肝上下腔静脉、肝右、肝中和肝左静脉根部完全受累。肝左叶呈代偿性增生。其右叶病灶体积4000g以上，侵犯肝后下腔静脉致其完全闭塞（图5-2-2）。肝内病灶体积巨大且侵犯第二肝门及肝后下腔静脉，原位切除难以实施，且肝左外叶健康组织增生明显，预测其体积约1000ml，拟实施离体肝切除+自体肝移植术。

术中探查：腹腔内无腹水，肝右叶为病灶浸润，向左侵犯S1、S4a、肝左静脉根部后壁（长约2.5cm），并包绕肝右静脉及肝中静脉根部（图5-2-3）。肝后下腔静脉腔内因病灶完全闭塞。鉴于肝内泡型包虫病灶体积巨大且侵犯第二肝门及肝后下腔静脉，且残存的健侧左外叶肝组织增生，按预订方案实施“离体肝切除+健侧左外叶肝组织移植术”。

手术方法：

（1）游离病肝，于肝总管近肝门处横断，门静脉主干近肝门处横断，于肝固有动脉主干中段横断。于膈肌环显露并阻断肝上下腔静脉，见肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉根部均受累。紧贴左、右肾静脉根部水平横断肝下下腔静脉。关闭肝下下腔静脉远侧残端，修整肝上下腔静脉近侧残端，仅留左1/3拟与供肝肝左静脉端-端吻合（图5-2-4）。

（2）离体修肝：台下3000ml的0～4℃的UW液经开放的脐静脉（门静脉左支横部已闭塞）快速灌注，UW液50ml分别灌洗肝左动脉和左肝管。于镰状韧带左侧，沿S2段及S4段的病灶左缘2.0cm用CUSA超声刀离断肝实质，结扎沿途所见各脉管。显露肝左动脉全程，自门静脉横部末端横断，保留矢状部分支。左肝管矢状部显露S2与S3段胆道分支，分别于其根部横断（图5-2-5）。

（3）余肝自体移植：将修好的肝左外叶（总质量：部分S2+S3=720g，相当于标准肝体积的66%，（720/1092））自体肝植入，肝左静脉与自体肝上下腔静脉左1/3开口端端吻合重建流出道（图5-2-6）。供肝门静脉矢状部与自体门静脉主干端端吻合。开放肝左腔静脉和门静脉，结束无肝期。开放前甲基强的松龙300mg快速静推注入。供肝固有动脉与自体肝固有动脉端端吻合。供肝S3段胆管与自体肝总管端端吻合，供肝S2段胆管与自体上段空肠行Roux-en-Y胆肠吻合术（图5-2-7）。

（4）腹腔未见活动性出血和明显胆漏，于肝创面及肝下放置腹腔引流管3根，关闭腹壁。

小结：手术历时16小时，无肝期历时5小时44分，未行体外转流术，术中出血量约800ml。术后30天出院，术后3个月拔除T型管，随访24个月，健康存活，肝功能良好，肝内未见病灶复发，已重返工作岗位。

（吐尔洪江·吐逊、季学闻、张金辉）