第二节　超声诊断

一、超声诊断的基本原理及物理学特性

（一）超声波（ultrasound）

超声波是指振动频率在每秒20 000次（单位是赫兹，Herze，Hz）以上，超过人耳听觉阈值的声波。

（二）超声检查（ultrasonography）

超声检查是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后所产生的信息，将这些信息接收、放大和信息处理后形成图形（声像图、血流图）、曲线（M型心动图、频谱曲线）或其他数据的诊断技术，用以疾病诊断的检查方法。

（三）超声诊断的基本原理

超声波是物体的机械振动波，波长短、频率高，医学上常用的超声频率为2～15兆赫（MHz）。与超声成像有关的物理特性有：①束射性与指向性：超声由于频率高，波长短，在介质中呈直线传播，故具有良好的指向性，是超声对人体器官进行定位检查的基础；②反射、折射和散射：超声在介质中传播，遇到两种不同声阻抗物体（声阻抗差值>0.1%）的接触面时，就会发生反射，声波发射时在遇到小界面时（界面尺寸<声波波长）入射超声的能量向各个方向分散辐射；③声波的吸收与衰减：声束在人体中传播时，由于小界面的散射、大界面的反射、声束的扩散以及软组织对超声能量的吸收等因素均能造成超声的衰减，不同组织对超声的吸收程度不同，主要与蛋白质和水的含量有关。在人体中其衰减程度依递减顺序为骨骼及钙化>肌腱>肝脾>皮下脂肪>尿液及胆汁；④多普勒效应：超声波声束遇到运动的反射界面时，其反射波的频率将会发生改变，此即超声波的多普勒效应（Doppler效应）。当被检物朝向声源运动时，其接收频率高于发射频率，而当其背向声源运动时，其接收频率低于发射频率。

（四）超声声像图特点

二维图像是由许多像素所构成，像素的亮暗反映了回声的强弱，反映在显示器上就是从白到黑的不同灰度，将灰度分为若干等级就是灰阶，根据图像的不同灰阶强度将其回声信号分为：强回声、高回声、等回声、低回声和无回声。超声定义正常的肝脏及脾脏实质的回声为等回声，强回声主要见于骨骼、结石、钙化等，高回声见于肌腱、肝血管瘤等，低回声主要见于肾髓质、淋巴结皮质、皮下脂肪等，无回声见于胆汁、尿液、血液等。

彩色多普勒血流成像可显示血流方向、速度及血流性质，多普勒频谱曲线可检测有关血流动力学参数以及反映器官组织的血流灌注。

（五）超声检查技术

超声检查基本技术包括二维超声检查、彩色多普勒血流成像、频谱型多普勒超声等。二维超声检查能实时的显示人体脏器的形态结构、空间位置、毗邻关系等，为超声检查的基础。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）采用自相关技术快速处理一个切面内多点多普勒频移信号，彩色编码红、蓝、绿三色显示血流多普勒频移信号，并将此彩色血流信息重叠显示于同一幅二维灰阶图像的相应区域，实现解剖结构与血流状态两种图像互相结合的实时显示。朝向探头的正向血流以红色代表；背向探头的负向血流以蓝色代表；速度越快者彩色越明亮；速度缓慢者彩色较暗淡。其优点是血流图像实时显示，直观形象，检查快速，漏诊较少。但对血流速度只能粗略估计，不能测其确切数值。脉冲波多普勒超声由同一个（或一组）晶片发射并接收超声波的，其优点是能对心血管内某一点处的血流方向、速度及性质进行细致地定量分析，缺点是所测定的血流速度即多普勒频移大小受脉冲重复频率的制约。

近年来超声成像技术迅速发展，出现很多新的诊断技术：①腔内超声：经食管超声心动图、经血管内超声、经直肠超声及经阴道超声等；②三维超声：实时三维超声能实时三维显示脏器的活动情况，如心脏瓣膜的开放、胎儿的三维成像等；③声学造影：是将含有微气泡的对比剂由外周肘静脉注入体内使相应的器官或者感兴趣区显像，根据不同的增强模式来诊断疾病。

（六）超声诊断的临床应用

超声检查由于具有简单、快速、无创、无辐射、重复性好等优点，已广泛应用于全身各个脏器疾病的诊断，成为很多软组织器官病变首选的影像学检查方法。超声观察的内容通常包括以下几个方面：①外形；②边界和边缘回声；③内部结构特征；④后壁及后方回声；⑤周围回声强度；⑥毗邻关系；⑦量化分析；⑧功能性检测；⑨血流的定性定量分析。

二、肝囊型包虫病的超声诊断

（一）肝囊型包虫病的声像图表现与分型

1.单纯囊肿型

系无并发症的早期原发性包虫囊肿。超声声像图中显示为肝内圆形或类圆形无回声病灶，囊壁光滑而完整，仔细观察呈双层结构，后方回声增强。囊肿的大小及囊壁的厚度与“虫龄”有关。随着包虫的发育、成熟，囊砂（头节）增多，显示为沉积于囊肿底部的密集点状强回声，随着体位的改变而漂浮于囊液中，呈典型的“落雪征”表现。

案例1：病人，男性，49岁，汉族，体检发现肝脏右叶可显示一大小约11.7cm×9.1cm无回声病灶，界清，规整，壁厚，并可见“双层壁”，无回声内可见囊砂回声，诊断为肝包虫病（单纯囊肿型）。

2.内囊塌陷型

系包虫代谢障碍、创伤或感染引起的内囊破裂漂浮于囊液中。超声声像图显示内囊壁为卷曲或折叠的膜状回声，呈“水中百合花征”。

案例2：病人，男，63岁，哈萨克族，因右上腹感不适就诊，超声检查显示肝右叶可见大小约8.4cm×6.8cm混合性病灶，周边水肿增厚，内壁呈不同程度塌陷状。

3.多子囊型

超声显示为边界清楚的圆形或椭圆形无回声病灶，壁厚，囊内可见大小不等的小囊状结构，呈“蜂房状”或“车轮状”，为典型的“囊中囊样”改变。

案例3：病人，女，29岁，维吾尔族，右上腹部包块就诊，超声显示肝脏右叶可见14.4cm×12.5cm多囊性病灶，周边排列大小不等的类圆形小囊互相挤压，病灶中央可见膜状回声堆积。

4.坏死实变型

包虫囊内液体逐渐吸收，大量变性坏死的胶泥样内囊皮充满其间，超声显示为实质性病灶，病变有清楚的包膜，与周围肝组织分界明确，内部呈强弱不等的杂乱回声，表现为膜状回声堆积成层状。

案例4：病人，女，24岁，蒙古族，超声提示肝右叶内可见大小约7.9cm×6.7cm不均质回声病灶，界清，周边可见一清晰的边界，内部呈层状回声堆积，似“洋葱样”改变。

5.钙化型

包虫囊肿内充满干酪样物质，外囊壁增厚粗糙，并有钙盐沉积，囊壁明显钙化，如部分钙化超声显示为弧形强回声，后方伴有宽大的声影。若囊壁完全钙化时表现为蛋壳样钙化。钙化程度越重，后方声影越明显。

案例5：病人，女，58岁，蒙古族，超声提示肝右叶可见一大小约5.8cm×4.2cm病灶，周边呈“蛋壳样”钙化，内部呈不均质回声，后方伴明显衰减。

（二）肝囊型包虫病的超声鉴别诊断

肝包虫囊肿要与其他肝内占位性病变相鉴别，其中前三型主要应与肝囊肿、多囊肝、肝脓肿相鉴别，后两型应与肝血管瘤、肝细胞性肝癌、肝泡型包虫病相鉴别。

1.肝囊肿声像图表现

（1）形态：圆形或椭圆形，囊壁光滑，轮廓光滑整齐。

（2）囊肿壁薄而清晰，通常壁厚在1mm以下。

（3）囊肿两侧壁回声失落，并因回声反射的方向和折射的方向而出现侧壁声影。

（4）囊肿后方回声因囊液透声性好而产生后方回声增强效应。

（5）内部回声：多呈无回声，少数囊肿的内部可见细小回声。

2.多囊肝超声声像图表现

（1）肝脏体积明显增大，形态失常，包膜不平整。

（2）肝内布满无数大小不等紧密相连的无回声区，内径从数毫米至数厘米不等，囊肿间隔一般较薄，呈线状回声，各个囊肿后缘增强不明显。

（3）右肾位置常可被推挤而移位。

3.肝脓肿声像图表现

（1）病变早期时肝内病灶多呈不均质的低回声，界不清，不规整，内部回声呈蜂窝状，随着病情的进展，肝内病灶出现液化坏死，肝实质内可显示一个或多个占位性病灶，壁较厚且厚薄不均，内壁毛糙，呈虫蚀状。

（2）肝脓肿病灶的后壁具有增强效应，但侧壁常无失落现象。

（3）肝脓肿病灶后方回声增强。

（4）病灶内部回声常较复杂：可同时出现低回声、高回声、无回声等，以及病灶内部出现粗细不均的分隔回声。

（5）慢性肝脓肿可见囊壁钙化，表现为强回声，后方伴声影。

（6）如脓肿合并产气杆菌感染时病灶内部可见气体强回声反射，后方伴有“彗星尾征”。

（7）CDFI显示病灶周边及内部的分隔上可见条状或点状血流信号。

4.肝血管瘤声像图表现

（1）肝脏外形一般无明显改变，当病灶位于肝表面时轮廓可稍有突起。

（2）病灶大多数边界清晰，回声较高，分布尚均匀，少数病灶内部回声较低，但周边常常可见一中高回声的边界。

（3）病灶内部呈筛网状，表现为“浮雕征”，并可见“边缘裂开征”或“血管穿通征”，部分病灶内部可见强回声斑块，后方伴声影，部分病灶内可见斑片状的无回声区。

（4）随访观察肿瘤无明显增大或缓慢增大。

（5）CDFI：多数病灶内部无血流显示，少数病灶内或周边出现点状、短线状或树枝状血流。

5.原发性肝癌声像图表现

（1）肝实质内可见多发或单发的圆形或类圆形实性占位性的病变，边界清晰，规整或不规整，部分病灶呈“结中结”样改变。

（2）多数癌结节具有完整或不完整的低回声包膜。

（3）肿块内部回声多而复杂，表现为均匀或不均匀的低回声、强回声或混杂回声，结节中心可见出血或液化坏死表现为不规则的无回声区，部分病灶内部可见散在的钙化斑块，表现为强回声团，后方伴声影。

（4）周围可见较窄的低回声暗环，可完整或不完整。

（5）肝癌结节后方回声常无明显变化。

（6）门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管等管腔内可见癌栓，表现为管腔增宽，管腔内见低回声充填，局部血流信号充盈缺损。

（7）肝门部、腹主动脉旁可见肿大的淋巴结回声。

（三）肝囊型包虫病并发症的超声表现

1.合并感染

发生率约17%。胆瘘是引起继发感染的主要原因。合并感染后声像图酷似肝脓肿，除全身症状外声像图表现为包虫囊壁周围有炎症反应，囊壁水肿增厚，呈低回声晕，囊内透声变差，出现点状低回声漂浮，探头局部触痛明显。

2.合并破裂

发生率约8%，后果较严重，包括有以下表现。

（1）肝包虫破入腹腔：

声像图显示包虫病灶多位于肝脏边缘，囊肿内张力明显降低，囊壁呈收缩状，仔细观察可见囊肿有破口与腹腔相通，较大的包虫囊肿破裂后可在肝肾间隙或盆腔内见到少量积液。

（2）肝包虫破入胸腔：

多见于肝右叶顶部的包虫囊肿，声像图显示囊壁厚而收缩，外形不规则，囊内可见卷曲的带状或不规则强回声。毗邻膈肌的囊壁与肝包膜、膈肌粘连增厚，膈肌活动明显受限，囊肿经膈肌有破口与胸腔相通，胸腔底部可见积液或子囊回声。

（3）肝包虫破入胆道：

破裂的包虫囊肿内部张力明显降低，囊壁增厚，外形呈“鸭梨状”或椭圆形，肝内胆管明显扩张。包虫囊肿与相邻的扩张了的胆管间有破口相交通，囊内充满卷曲的或斑片状破碎的内囊皮强回声，并可延伸至破入的胆管内，进入胆管的包虫内容物可随呼吸而移动。

3.合并压迫

肝包虫囊肿在肝内呈占位性生长，位于肝门部的较大包虫囊肿长期压迫肝总管及门静脉，前者形成梗阻性黄疸，后者导致门脉高压、脾大、伴有腹水，声像图表现典型，易于诊断。

（四）其他脏器包虫病的超声诊断

1.肺包虫

发病率仅低于肝脏，由于病灶周围肺气的干扰，超声穿透困难，所以肺包虫的诊断主要依靠其他影像学检查，只有当包虫囊肿位于肺表面时，超声可作为一种辅助的诊断手段。

2.脾包虫与肾包虫

声像图表现与肝包虫囊肿相似，诊断一般不困难，但须注意与肾囊肿、肾积水等疾病相鉴别。

3.脑包虫

较大的脑包虫由于囊肿长期压迫侵蚀颅骨使其脱钙变薄，为超声的穿透创造了条件。声像图可显示颅内有双层壁的囊性病灶，中线结构向健侧移位。

4.盆腔包虫

髂窝或耻骨上方的包虫囊肿，邻近器官受压移位、变形，病程甚久者囊壁常钙化呈高回声环，或囊壁明显增厚，回声增高。

5.心脏包虫

心脏形态失常，心脏局限性膨隆，向心腔或心外膜突出，边缘整齐，境界清楚的囊性病灶，直径多小于4cm，囊肿不随心脏舒缩而运动，而随心脏搏动被推移。多伴有肝包虫或肺包虫病史。

6.脊柱包虫

正常情况下成人椎体及椎板均有完整的骨皮质，超声难以穿透，但是当包虫在椎体内生长发育，乃至病人出现临床症状而就诊时，已多伴有骨皮质的破坏以及向椎旁软组织的蔓延。骨皮质的变薄与缺损为超声束进入患骨提供了“窗口”，残骨腔内存在的或多或少大小不等的包虫囊肿，这种病理形态学的改变又有别于结核或肿瘤，它在声像图中有相应而特殊的表现，加之超声对椎旁软组织的包虫囊肿识别并不困难，结合骨内外的改变可增加诊断的自信心。实时成像可直观显示病变与周围活动脏器之间的关系，是其独到之处。

骨内改变：病变椎体均膨大呈不规则低回声，内有散在的不定形残骨强回声，后方伴有声影，其间夹杂有5～15mm的大小不等的类圆形囊性结构，其外围没有纤维包膜回声，位于周边部的囊肿与残骨腔壁直接相邻，呈虫蚀样改变。

骨外改变：合并椎旁软组织包虫囊肿，周围有较完整的纤维包膜，内有多数子囊回声，与肝包虫所见类似。

其他骨包虫声像图特点：圆形囊状骨性空腔，骨质畸形，长管状骨有增粗，扁骨有增厚表现，骨表面隆突不平，晚期骨质减少，被大小不等的囊腔所取代。

三、肝泡型包虫病的超声诊断

（一）二维超声

国内学者吕永泉等较早地进行了肝泡型包虫病的超声研究，认为：肝泡型包虫病的声像图表现与肝囊型包虫病的超声表现完全不同，结合其病理变化，即外生性生长，无限制地侵蚀周围肝组织，分为浸润、钙化及液化坏死等三个不同的病理过程，按照肝泡型包虫病灶超声声像图的表现分为三种类型：①混合型，较大的肝内病灶的中央出现不规则无回声区，内透声差，内壁极不规整，没有明显的腔壁，周边实性部分与肝实质分界不清，并伴有点状强回声钙化沉积，后方回声增强，呈“空腔征”；②实块型，表现为伴有多数点状、小圈状钙化的实质性的病灶，后方伴有明显声衰减或“瀑布状”的声影；③多发结节型：肝内病灶呈结节状弥散分布，结节间无明显正常肝实质回声，病变肝叶或肝段普遍性的增大，可见散在的钙化，周边模糊不清，后方伴声衰减。上述三种分型是相对的，肝泡状棘球蚴病的早期可表现为局限性病灶或弥散型病灶，随着病程的延长，病灶逐渐生长增殖，不同类型的病灶可互相转化。

（二）彩色多普勒血流显像（CDFI）及彩色多普勒能量图

表现是通过多普勒技术得到的物体运动速度在某一平面内的分布，以灰度或彩色方式形成的图像，在二维超声图的基础上，用彩色图像实时显示血流的方向和相对速度的超声诊断技术。由于HAE病灶内部泡状棘球蚴的囊泡之间的坏死组织内可见病变的血管结构，血管壁呈凝固性坏死，病灶周边肝组织纤维结缔组织内的毛细血管扩张、充血，小动脉增厚，炎性细胞浸润，血管闭塞导致病灶中央缺血坏死，因此，CDFI显示病灶内部基本无血流信号，即“乏血供”特点，而病灶周边区可见条状或短棒状的血流信号，在进入病灶边缘处呈“截断状”。以往的研究结果显示，超声诊断HAE的准确率较低，其原因主要是：①HAE病灶的超声表现极为复杂，内部回声通常以多种方式共同存在，可以是高回声、等回声、低回声、无回声等，有时甚至是不伴声影的强回声，并且与肝内其他占位性病变的鉴别诊断也是极为困难的，如肝细胞性肝癌、各种转移性肝癌、胆管细胞癌、不典型的肝血管瘤、肝脓肿等；②超声诊断的结果受诊断医师的主观性因素影响较大，包括从事超声诊断的医生的个人经验及诊断和操作水平的参差不齐，本病的发病率又比较低，因而极易造成漏误诊的现象；③超声诊断仪器的分辨率的影响等。笔者分析，提高彩色多普勒超声诊断肝泡型包虫病准确率的最主要的措施还在于标准化诊断体系的建立。由于HAE病灶的内部结构的多样性，而造成其超声图像的复杂性。

经过笔者长期对HAE病灶的诊断研究，积累了大量的经验，将其超声声像图特征性表现归纳为以下几点：

（1）病灶体积较大，形态极不规则，质地较硬，但不表现出典型的“镶嵌征”或“浮雕征”；

（2）病灶无明显包膜，周边无低回声晕圈或周边回声增强等特征；

（3）病灶常包裹侵犯肝内重要的管道结构，如门静脉、胆道系统或肝后段的下腔静脉；

（4）病灶内部回声极为复杂，常以中高回声为主，有时高回声区内可见小的蜂窝状的低回声为囊泡回声；

（5）病灶内部的钙化常呈沙粒状、小圈状、点状、小结节状；

（6）病灶中央的液化坏死腔常不规则，内壁呈“虫蚀状”或“熔岩状”，合并胆瘘或感染时无回声区内透声极差；

（7）病灶伴有明显的声衰减，甚至伴有“瀑布状”声影；

（8）病灶内部无明显血流信号，周边可见短棒状或条状血流信号，病灶表现出“乏血供”的特点。新近通过对129例疑似肝泡型包虫病病人的前瞻性的诊断准确性研究，探讨彩色多普勒超声对肝泡状棘球蚴病的诊断价值，得出了彩色多普勒超声诊断肝泡型包虫病的诊断准确率为77.24%。

彩色多普勒超声检查作为一种包虫病的影像学检查手段之一，具有简便、快速、无辐射、直观、高效、价廉等优点，在包虫病的诊断中发挥着重要的作用，其作用不仅表现在流行区的大规模的现场流调中的即刻诊断的工作效率，并且和血清学快速免疫诊断实验相结合，用于对包虫病病人群普查、在现场初步确定病灶部位、大小、数量、分型及相关并发症的诊断，使传统的现场流调“只查不治”转变为“即查又治”的模式，而且还表现在临床工作中，彩色多普勒超声检查表现出实时成像的优势，特征性强，多切面的扫查，直观的血流信号的显示，全方位的诊断，能够对肝泡型包虫病进行快速、经济而有效的评价，使绝大多数病人得到确诊，为手术方法的选择和随访复查提供了不可缺少的科学依据，成为肝泡型包虫病诊断的必备手段之一，创造良好的社会及经济效益。

（三）超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）

新医大一附院自2005年开始将超声造影新技术引入到肝泡型包虫病的诊断中。超声造影剂选用声诺维Sonovue，将其经外周静脉注入。通过对72例HAE病人81个病灶进行超声造影的研究，总结出肝泡状棘球蚴病病灶特有的增强模式，肝泡型包虫病灶的超声造影表现为于动脉相早期至门脉相晚期病灶周边出现的环状边框样增强带，增强模式为快速增强而缓慢消退；病灶内部于动脉相、门脉相及延迟相均未见任何形式的增强，病灶内部的回声明显低于周边正常肝组织的回声，将此表现描述为“黑洞征”。而新型造影剂Sonovue是一种血池示踪剂，只停留在血管内，其克服了常规超声和彩色多普勒超声的局限性，明显增强超声的背向散射，有助于增强血液的回声信号，能够显示实质组织的微血管结构。借助造影剂和超声成像技术，动态显示病灶的增强模式。因此，结合肝泡型包虫病灶的增强特征，推测HAE病灶周边的环状边框样增强带反映了该区域较为丰富的血供状态，形成了具有活性的HAE病灶赖以生存、增殖及繁衍的基础。CEUS可以提供进一步的证据来证实目前的这一推测。在超声造影状态下，HAE病灶大小的测量和形态学的评估要比二维超声更加清楚而准确。HAE病灶的边界在增强之后明显清晰起来，对于确定手术切除范围的评价，以及对于那些已经失去手术时机而行药物治疗的病人其疗效的判定，超声造影都是一个有效的诊断工具，实时灰阶超声造影能够弥补普通超声的不足，为HAE病灶的诊断提供有价值的信息，因其能对病灶大小及形态学做出精确的评估，同时超声造影也是药物治疗效果评价的有价值的影像学检查技术。实时灰阶超声造影成像技术能够准确地显示HAE病灶的边界，显示出病灶周边浸润增殖区的微血供状态，提高了HAE病灶周边血流信号的检查的敏感度，弥补了常规超声的不足，第二代超声造影剂Sonovue由六氟化硫微气泡和磷脂作为包膜构成，具有较好的稳定性，微泡在低机械指数声压的作用下可振动而产生谐波信号，并可在微血管内保持较长的时间，因此，CEUS可对病灶整个增强期间进行连续实时的监测，尤其是对病灶动脉相早期（0～25s）的血流灌注状况的实时观察。而增强CT则是对病灶不同时间段的进行间断的扫描，对于动脉扫描点（25s左右）之前的肝脏占位性病变的增强信息不能够被记录，成为一段盲区，不能显示这一阶段的增强信息。而此期对于病灶的诊断可提供重要的信息，由此CEUS对微小血管和组织微循环灌注的显示上更加优于增强CT，也大大增加了超声对于HAE病灶的诊断准确率，并且使检查时间大大缩短，节省了人力及大量的医疗资源。低机械指数超声造影技术用于研究肝泡型包虫病的浸润增殖区的微血供的特征时是综合了常规超声、彩色多普勒血流成像及超声造影增强的特点综合分析做出的诊断，能正确地显示肝泡型包虫病灶浸润增殖区的微循环的血流灌注状态，为临床开拓了一种HAE病灶活性评价及药物治疗效果的监测手段。超声造影的作用使诊断信息更加丰富，在一定程度上提高了超声的诊断和鉴别诊断的能力，不仅在宏观上提供了肝泡型包虫病灶的形态学的评估，而且通过浸润增殖区的造影后的增强特征说明其微血供及微循环的状况。

案例：病人，女性，23岁，蒙古族，牧民，因右上腹不适就诊，行超声检查发现肝脏左内叶显示一大小约7.4cm×6.3cm不均质回声病灶，界不清，不规整，病灶内部为点状、环状、小结节状强回声，后方伴声衰减，初步诊断为肝泡型包虫病（实块型），超声造影显示病灶于注入造影剂后11秒开始周边呈边框样增强，增强带较宽处约1.4cm，病灶内部始终未见增强，造影后病灶范围约8.7cm×7.7cm，较造影前明显增大。

（四）肝泡型包虫病的超声鉴别诊断

1.混合型的肝泡型包虫病灶极易与肝脓肿的声像图混淆 肝脓肿超声图像的演变常与病程及脓肿的液化程度有关：①在病程初期，病变区呈分布不均匀的低至中等回声，与周围肝组织之间有一不规则而较模糊的边界，此时声像图表现极似肝脏的恶性肿瘤，结合病史有助于二者的鉴别诊断；②随着病程的进展，脓肿区开始出现坏死液化，超声探查时可见到病灶内部呈蜂窝状结构，回声较低，液化坏死区出现无回声；③当液化坏死的范围较广泛时，可表现为较厚脓肿壁的回声增强带，厚约3～5mm，内壁常不平整，外侧壁则因脓肿周围肝组织的炎症性及反应性变化，可出现回声减低或回声稍增强及增密的现象，导致分界常不明显；④脓液稀薄者，常表现为病灶内部的大片状的无回声区，或间有稀疏的低回声；⑤脓液稠厚并含有脱落坏死组织时，常呈不规则分布或随机分布的低回声，周围为纤维组织包裹而呈一圈较清晰的回声增强带，常易误诊为肝内实质性的占位性病变；⑥有时可探及脓肿内的无回声区有分层现象，并出现液平面，液平面的浅层呈无回声或稀疏低回声，深层呈不规则增强回声区。翻动身体后，液平面可消失而出现一片弥漫有漂浮移动的回声，而静卧后可见漂浮的回声逐渐沉降，并再度恢复分层现象；⑦慢性肝脓肿的脓肿壁由于纤维组织的增生在超声图像上往往表现为较强回声，犹如囊肿壁包膜样表现，有时可有钙化或钙化趋势，致使后方伴声衰减或产生声影。实时超声引导下的穿刺技术是用于鉴别脓肿和其他占位性病变的有效手段。

2.肝血管瘤多为单发性生长缓慢 大的血管瘤可出现上腹部的肿块、肝大，肿块有的可被压缩，有的硬而有结节感。切面上肿瘤呈紫红色.系由多数囊状或筛状间隙所组成，间隔厚薄不一，囊腔内充满血液，形成的血栓及间隔可发生钙化。较大的血管瘤的超声声像图表现为：①肝脏局限性增大、增厚，轮廓不规则；②病变区范围常较大，形状不规则，与肝组织间境界有的可不清晰，表现为“浮雕征”；③病变内部回声强弱不等，呈条索状或蜂窝状，并可见大小不一、形状不规则的无回声区，侧壁多较整齐，如有钙化灶存在时可表现为斑块状强回声并后方伴声影；④如病变部分位于肋缘下或剑突下时，稍加重探头压力，常可观察到病变区前后径缩小，无回声区亦同时有缩小征象，去除压力后，则仍恢复至原来图像；⑤后方回声无明显增强效应；⑥彩色多普勒超声成像检查病变区常可显示较多的条状、点状静脉血流，有的血流与周围肝组织血流相通，如检出病变内有小区窦状静脉血流时，诊断更可确定。

3.肝细胞性肝癌是我国较为常见的癌症之一，其超声声像图表现为：早期时病变较小，肝脏形态可无明显改变。随着病变的增大，肝脏可有局限性增大、增厚。当病变区范围较广时，肝脏因增大、增厚显著而呈不规则形；肝脏轮廓常随病变的具体形态和范围而改变，早期的局限性病变时，肝脏轮廓可无明显变化，较大的巨块型病变或邻近肝表面的病变，常可导致肝脏轮廓局限性向外隆起，结节型病变或合并肝硬变者，轮廓常呈凹凸不平或不规则，有的仅有较轻微的不整齐；肝细胞性肝癌声像图的分类及分型方法颇多，声像图表现极为复杂：①低回声型，病变区回声低于周边肝组织，常呈圆形或近似圆形，境界较清楚，与周边肝组织分界明显，边缘较整齐，内部回声尚均匀；②高回声型，病变区回声明显高于周边肝组织，境界清楚，边缘常不整齐，呈分叶状，伴有明显的“镶嵌征”，内部回声常分布不均匀，常有推挤压迫周围血管现象，周围伴有较窄的声晕；③混合回声型，病变区高回声内间有不规则的无回声区，为病变组织内发生液化出血时的表现，或者病变区高回声内间有大小不一、形态不规则的低回声区，为病变组织伴有坏死时的表现；④等回声型，病变区回声水平与周围肝组织回声相似，或者表现为极微弱的增强，病变区与非病变区肝组织之间仅有隐约的分界线；⑤弥漫型，肝实质回声极不均匀，回声强弱不等，甚至呈不规则的斑片状分布。肝细胞性肝癌的彩色多普勒血流特征常分为多血管型和少血管型，前者在肿瘤周边可出现异常走向、具有收缩和舒张期高流速动脉血流，有的可表现为纤细的网状血流图像及搏动性的血流频谱，一般认为是围绕肿瘤周围的滋养动脉和门静脉，肿瘤内部血流较多，呈不规则迂曲走行，不同切面检查时其形态、粗细和走向各异，常可呈搏动性动脉型频谱；进展期肝癌的供血动脉常增粗、流量增加、病灶内部的血流图像表现常呈点状、簇状、线状、分支状，而病灶周围则呈绕行状或网状血流。

4.胆管细胞癌起源于肝内胆管或肝门部胆管发生的恶性肿瘤，远较肝细胞性肝癌为少见。多发生在50～60岁老年人，男女无差别。肉眼观察可分为巨块型、结节型、弥漫型，但以局限于肝右叶的巨块型胆管细胞癌较多见。肿瘤间质内结缔组织丰富，质地较肝细胞性肝癌为硬，灰白色，无包膜。极少伴有肝硬化。发生门静脉、肝静脉癌栓的概率较少，主要通过淋巴道转移，肝门部淋巴结和肺转移的发生率较高。临床症状同肝细胞性肝癌，有腹胀、腹痛，黄疸、肝大等，黄疸常较肝细胞性肝癌为重，且出现较早。胆管细胞癌早期时肝脏形态、轮廓可无改变，肿瘤增大后肝脏亦可增大增厚，或向外隆起，病变区超声回声特征可分为：①高回声团块，内部回声分布不均匀，形态不规则，境界较模糊，大多数病灶周围不伴声晕；②中等回声结节，内部同声分布不均匀，形态不规则，有时可呈分叶状，境界不够清晰；③远端胆管扩张，癌瘤较小，使肝胆管壁增厚或向管腔内隆起，可阻塞肝胆管而导致远端小胆管扩张；如癌瘤发展包绕小胆管时，也可导致远端胆管扩张。如发生在较粗胆管的癌瘤，则远端胆管扩张更为明显。彩色多普勒血流成像显示肿瘤内部血流稀少，表现为“乏血供型”。

（宋涛、姚兰辉）