第二节　阳明之脾胃

阳明属胃与大肠，阳明与脾胃二者关系主要可见阳明与胃阳土在生理上、病理上之间联系以及阳明病与脾胃病治法方药相互关联中。

一、阳明与脾胃之生理相联

生理上，阳明内属胃与大肠，为受纳、传化之腑，胃为津液之府，阳明为阳土、燥土，常赖阴津以濡润，方可和降下行，虚实更替有节，胃之性以通降为顺，喜润恶燥。

二、阳明与脾胃之病理相因

阳明居中，以灌四旁，“万物所归，无所复传”，因而，阳明病则易燥化、热化，邪热内盛，甚则伤津耗液，胃肠干燥，糟粕内结，和降失常，传导失职，腑气壅滞，成燥实内结，就其病理特性而言，仲景特称之为“胃家实”，故阳明病多热证、实证。

阳明病可常见脾胃病证如下：

1.呕吐

呕吐见于阳明者，一为太阳表证未罢，里热内阻犯胃而致呕不能食，如第185条 “呕不能食”；二为阳明病邪郁胃气不和，如第230条“不大便而呕”；三者阳明中寒，胃气上逆致呕，如第243条“食谷欲呕”。

2.哕

阳明哕可见胃虚兼寒，如胃中虚冷水入作哕者，即《伤寒论》第194条“攻其热必哕”及《伤寒论》第226条“饮水则哕”，为胃阳虚寒冷邪内居，胃气不降而逆则见哕；胃虚兼热为胃虚有热上冲作哕，如《伤寒论》第231条“时时哕”；胃气败绝，三焦壅塞不通，气机不得通降，邪无去路，其哕为不治，如第232条：“腹满加哕者不治。”

3.反胃

阳明病胃虚水饮内停于胃，胃气上逆而见胃反呕吐；其水停胃中，有碍脾气运化之功，津液不能上承，故渴欲饮水，水停越多则胃反呕吐愈甚，而渴亦未能得止。

4.胃脘痛

胃脘痛从六经辨治可分为阳明实证、太阴虚证、少阳虚实证等三大证型。大凡寒客经脉、燥热内结、肝郁气滞、痰瘀停积等各种病邪阻滞经络脉道，气血运行不畅均可致痛，古人谓之“不通则痛”，属实证，若发于胃，则为胃脘痛之阳明实证；人之脏腑经脉气血失养所致“不荣则痛”，为虚证，若发于胃，当属胃脘痛之太阴虚证；居二者之间之虚实夹杂证则多属少阳。

5.痞满

阳明热结腹满者，真正反映出阳明病“胃家实”之腹满实证、热证之主要病理机制。

6.腹痛

阳明属胃与大肠，腹痛证是阳明腑证的主证之一。阳明热结腑实腹痛证，如《伤寒论》第239条“绕脐痛”，为阳明热结在里，肠内燥结阻滞，气不下行之征。

7.便血

阳明便血系热入血室所致，为妇人感受外邪，经水适来适断，热邪乘虚内陷，阳明里热炽盛，热入营血，扰及血室所致前阴下血；阳明蓄血证系因阳明邪热与宿有瘀血互结而成，故大便之色必黑，状若黏漆。

8.下利

阳明病下利，属阳明燥屎内实、热结旁流者，如256条“必下利”；阳明下利属寒者，为寒邪犯胃，水谷清浊不分而下利，如225条“下利清谷者”；阳明与少阳同病而见下利者，为少阳之邪未解，阳明腑实未成之证。

9.便秘

阳明病见便秘者为“阳结”，即阳明腑气结滞，阳气独盛，阴不足以济阳，而出现之大便不通。其中，又可细分为阳明阳结脾约证、阳明阳结腑实证。前者属阳明胃热肠燥津亏所致，以大便硬为主症；而后者为阳明腑气结滞，阳热内结，肠腑传导失司而致大便不通。

三、脾胃病从阳明辨证之治法方药

阳明病而见之脾胃病证，按六经辨证理论辨治，具体治法方药如下：

1.呕吐

阳明中寒所致之呕治用吴茱萸汤，能温中降逆而止呕；阳明热呕吐仍从少阳论治，方选小柴胡汤以和解少阳枢机，不专治呕而呕自止。

2.哕

仲景治哕方药仅见《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中橘皮汤及橘皮竹茹汤治哕之虚证二方；而其论哕之实者治宜通利前后未见方药，笔者认为可参照仲景以五苓散通前阴，承气汤攻下后阴来选方用药。

3.反胃

阳明胃虚水停而胃气上逆之胃反呕吐者，治以茯苓泽泻汤，辛甘化阳，促进停饮从前阴而去。

4.胃脘痛

胃脘痛之阳明实证，治以小陷胸汤加减，辛开苦降，既消痰热之结，又开气郁之痞；胃脘痛之太阴虚证，治选小建中汤加减，温养中气，平补阴阳，调和营卫；胃脘痛之少阳虚实兼杂证，治选小柴胡汤加减，扶正祛邪，疏利少阳枢机，通达三焦，和畅气机。

5.痞满

阳明热结腹满证，治以调胃承气汤，缓下热结、消痞除满。

6.腹痛

阳明热结成实之证，治以大承气汤，通下实热、通积除滞，其为除燥屎、愈腹痛之峻剂。

7.便血

肝藏血，血室隶属于肝脉，期门为肝经之募穴，血分热盛肝亦为实，故仲景在《伤寒论》中治以“刺期门，随其实而泻之”，则能“濈然汗出则愈”；阳明蓄血证，仲景提出“宜抵当汤下之”。

8.下利

阳明下利热结旁流者，治宜大承气汤，通因通用攻下热结；阳明下利属寒者，治以理中汤温中散寒；阳明与少阳同病而见下利者，治以小柴胡汤和解少阳。

9.便秘

阳明腑实热结证治以承气汤泄下热结；而阳明脾约证治以脾约麻子仁丸清热润肠通便。