前列腺癌，作为一种发病率越来越高的男性常见恶性肿瘤，其发生与发展，是遵循一定规律的。这里需要明确，前列腺癌的发生发展规律并不是确定性的必然的因果关系，而是经过观察疾病在大量人群中的表现后总结出来的。因此，前列腺癌的发生发展规律是适合绝大多数人的，前列腺癌在绝大多数人身上表现出来了类似的发生发展过程。但是，未必符合每一个人，前列腺癌在有些人的表现可能会出人意料。

对于绝大多数人来说，了解前列腺癌的发生发展规律，也就大致揭开了前列腺癌这种疾病的神秘面纱。随着对疾病了解的深入，会明白自己所处的疾病的病程，也会理解医师采取不同治疗手段的理由，愿意和医师很好地相互配合，减轻心理的压力与包袱，积极乐观地对待疾病，和医师良好互动，把现阶段医疗条件下所有的一些治疗手段尽可能合理应用，不仅仅对疾病达到控制，更重要的，是对疾病达到优化控制。

同样是前列腺癌，在张三、在李四、在王五，可能都是不一样的。临床表现可以不一样，张三可能没有任何症状、不痛不痒；李四可能表现为小便变细、夜尿频繁；王五则是骨头疼痛，难以忍受。即使临床表现都一样，都是不痛不痒，疾病分期也可以不一样，张三可能处于早期，李四可能处于中期，王五可能处于后期。即使疾病的临床表现和分期都一样，都是不痛不痒，都是处于疾病早期，疾病的危险度也可能不一样。张三可能为低危前列腺癌，李四可能为中危前列腺癌，王五可能为高危前列腺癌。因此，虽然都冠以同一个名字“前列腺癌”，实际上，它的构成是非常不同的。我们把这种情形叫做“异质性”。也就是说，在不同的个体间，是相异而不是相同的。

患者对疾病的认识，常常抱有“同质性”的观点，因为疾病拥有同一个名称，就把疾病当做同一个模子里生产出来的产品。“前列腺癌”就应该像同一种型号的杯子或者同一种型号的电视机一样，都一模一样。这显然是对疾病的错误判断。

正因为前列腺癌是“异质性”的，才不可以对前列腺癌的各种临床表现进行个体之间的比较。许多病友喜欢相互沟通，然而越沟通困惑越多：为什么我的前列腺癌会疼痛，他的前列腺癌不痛不痒?为什么我的前列腺癌PSA会增高，他的前列腺癌长时间PSA维持稳定?为什么我的前列腺癌医师说不能开刀，他的前列腺癌医师却动了手术?这些疑问其实很好解答。前列腺癌患者对前列腺癌的认识首先需要建立的一个观点就是：虽然前列腺癌拥有同一个名字，但是前列腺癌是不同的。就像我们每个人都被称为人，我们每个人却都不一样。这种差异，就是“异质性”。

既然每个前列腺癌都不一样，那么，是不是前列腺癌就完全杂乱无章、毫无规律可循呢?也不是这样。通过对人群的调查研究，前列腺癌还是有一定规律的。就像每个人都是不一样的，但是可以把人分为儿童、少年、青年、中年、老年等不同阶段，前列腺癌也可以分为不同阶段。事实上，前列腺癌是一种典型的阶段性疾病。

前列腺是一个栗子大小的器官，外面有一层包膜。最开始的时候，前列腺癌也就起源于栗子大小器官里的一小点。这个时候的前列腺癌，也就是很早期的前列腺癌，医学上的专业术语叫做肿瘤1期（T ₁），如果这个时候能够及时处理，对人的整个机体也就不会造成很大的威胁。遗憾的是，这种很早的前列腺癌是难以发现的。再以后，前列腺癌逐渐长大，在前列腺里头占据的空间越来越多，甚至占据了前列腺的大半部分，但是，只要肿瘤还位于前列腺内，我们可以通过手术完整切除前列腺，或者通过放疗杀灭肿瘤细胞，肿瘤依然能够得到良好的控制。这个时候的肿瘤叫做肿瘤2期（T ₂）。这个时候的肿瘤还没有控制，肿瘤就会长出前列腺的包膜，侵犯到紧邻的精囊等器官，这个时候的肿瘤叫做肿瘤3期（T ₃）。如果这个时候依然没有发现，前列腺癌还会进一步增长，邻近前列腺的局部器官如直肠等也受到了侵犯，这个时候叫肿瘤4期（T ₄）。显然，肿瘤分期越高，提示前列腺在局部的侵犯越严重。

肿瘤细胞在局部生长侵犯的同时，它还会发生远处转移。前列腺癌转移的途径主要有两个，一个是通过淋巴系统进行转移，另一个是通过血液系统进行转移。随着肿瘤的增大，肿瘤发生淋巴和血液系统转移的可能性也越来越大。当肿瘤发生转移后，局部的治疗方法就没有办法治愈肿瘤了，发生转移之后，肿瘤的预后也会差很多。

转移性前列腺癌患者往往或多或少出现一些症状，并到医院来就诊。在诊断后通常会接受内分泌治疗。在接受内分泌治疗之初，多数患者病情能够得到迅速缓解。遗憾的是，在接受内分泌治疗一段时间后，肿瘤对内分泌治疗失去效果，又重新开始发展。经过换药、停药等二线内分泌治疗后，肿瘤开始进入去势抵抗性前列腺癌阶段。去势抵抗性前列腺癌在没有出现骨痛等症状前，可以选择免疫治疗，而出现骨痛等症状后，可以选择化疗。完成化疗后，去势抵抗性前列腺癌进入化疗后去势抵抗性前列腺癌阶段。尽管去势抵抗性前列腺癌是前列腺癌的后期阶段，与其他恶性肿瘤比较，这个阶段依然可以维持较长的时间。这个阶段需要和医师积极配合，尽可能使肿瘤在较长时间内保持稳定，延缓进展。

根据前列腺癌的这些阶段性，我们可以把前列腺癌分为不同期。当前列腺癌处于T ₁或者T ₂期，检查没有转移，这个时候的肿瘤叫局部前列腺癌。当肿瘤处于T ₃、T ₄期，检查没有转移，这个时候肿瘤叫做局部晚期前列腺癌。无论肿瘤在局部处于什么期，一旦在骨、肺等器官有转移，此时都叫转移性前列腺癌。转移性前列腺癌在最初的阶段都是对内分泌治疗有效的，这个阶段叫做激素敏感性前列腺癌，以后对激素治疗无效，成为去势抵抗性前列腺癌。去势抵抗性前列腺癌经过免疫治疗、化疗等治疗后，进入化疗后去势抵抗性前列腺癌。以后再进一步发展，进入到病程的最后阶段。

前列腺癌的分期反映了前列腺癌病程的早晚，是前列腺癌发生发展的一个非常重要的反映。另一个非常重要的反映则是前列腺癌的进展性，也就是前列腺肿瘤细胞的发展速度。有的前列腺癌，发展非常缓慢，从T ₁、T ₂阶段到T ₃、T ₄阶段到转移，进展很慢，需要数年甚至十余年。有的肿瘤则发展非常迅速，没几个月肿瘤就由T ₁、T ₂阶段发展到了T ₃、T ₄阶段甚至出现转移，再过不了多长时间就由激素敏感发展到去势抵抗。这种进展迅速的前列腺癌，对人体带来了严重威胁，也对治疗带来重大挑战。

目前我们尚缺乏非常良好的指标来准确地反应肿瘤的进展性。通常来说，肿瘤的恶性程度越高，进展就越迅速。除了临床观察疾病的进展以外，目前临床上可以通过PSA、Gleason评分和分期来判断肿瘤的进展性。根据进展危险度的高低，可以分为进展危险低前列腺癌，进展危险中等前列腺癌和进展危险高前列腺癌。通常，PSA在10纳克/毫升以下时，进展危险低；在10～20纳克/毫升时，进展危险中等；而PSA＞20纳克/毫升，进展危险高。Gleason评分6分以下时，进展危险低；Gleason评分为7分时，进展危险中等；而Gleason评分为8～10分时，进展危险高。前列腺癌发现时分期越早，进展的危险也越小；发现时分期越晚，进展的危险也越大。

患者对前列腺癌的进展危险可以大致这样理解：当PSA相同时，Gleason评分越高，或者肿瘤分期越晚，前列腺癌进展可能越快；当Gleason评分相同时，PSA越高、肿瘤分期越晚，前列腺癌进展可能越快；当肿瘤分期相同时，PSA越高，或者Gleason评分越高，前列腺癌进展可能越快。

需要指出的，尽管PSA、Gleason评分和疾病分期为评估前列腺癌的进展危险提供了一定参考，目前对前列腺癌的进展评估依然不够准确。PSA、Gleason评分和疾病分期提供的只是大致的参考。对疾病进展的准确判断最终依然需要依靠临床的密切观察。

我们了解了前列腺癌的异质性、了解了前列腺癌的分期，也知道了前列腺癌的进展危险度，就大致对前列腺癌的生物学行为有一个大概的判断。目前，对于前列腺癌的治疗，主要是依靠对前列腺癌分期的准确把握后作出。前列腺癌的不同分期，针对不同的治疗方法。而治疗后的反应，则根据前列腺癌的异质性和前列腺癌的危险度可能有所不同。同一分期的患者，在接受相同的治疗后，有的反应良好，肿瘤得到满意控制；有的则反应不佳，肿瘤依然保持进展，不断进入下一个分期。一旦进入下一个分期，则需要按照下一个分期的治疗方式调整治疗方法。前列腺癌的不同分期与对应治疗如图2-1所示。

根据前列腺癌的病程，有3个重要的节点需要引起注意。第1个重要节点就是肿瘤是否位于前列腺包膜内（即是否为T ₁、T ₂期）。当肿瘤位于前列腺包膜内时，只要有可能，通常应该使用前列腺癌根治术或者前列腺癌放疗等治愈性的治疗方法，这些治疗手段有可能使前列腺癌得到治愈。第2个重要节点就是肿瘤是否已经发生了转移。肿瘤发生转移后，通常意味着局部的治疗方法，无论手术、放疗、高强度聚焦超声还是其他的什么局部治疗手段，都无法使肿瘤获得治愈，肿瘤的主要治疗应该采取内分泌治疗。第3个重要节点，就是肿瘤是否发展为去势抵抗性前列腺癌。一旦发展为去势抵抗性前列腺癌，通常意味着肿瘤进入难治阶段，可采取的方案包括免疫治疗、化疗、新型内分泌药物治疗等。治疗的目的，一是尽可能保障患者的生活质量，再是尽可能延长患者的生存期。

目前的医学发展水平，很难做到针对前列腺癌的进展危险进行治疗。例如，同样处于T ₂期的两名患者，同样都为60岁。第一名患者PSA为8纳克/毫升，Gleason评分为5分。第二名患者PSA为25纳克/毫升，Gleason评分为9分。医师可能都会选择前列腺癌根治术作为主要治疗手段。然而，在经过相同的治疗后，第二名患者出现疾病复发和疾病进展的可能性会远远大于第一名患者。如果第二名患者在术后出现了复发，责备医师不应该施行前列腺癌根治术，或者责备医师手术做得不好，只是委屈了医师。因为多数情况下，并不是医师选择错了适应证，也不是医师开刀出现了疏漏，只是患者自身肿瘤的生物学行为造成了这样的结果。毕竟，在目前的医学水平下，对这两个患者而言，前列腺癌根治术可能都是最好的肿瘤控制方法。

了解前列腺癌的发生发展规律对前列腺癌患者了解自身疾病、了解医师行为会有很大的帮助。作为一名“理性”的前列腺癌患者，需要更多地关注疾病对自身的影响，而没有必要和别人“比”前列腺癌的控制效果，因为两个个体之间往往都不具有可比性。前列腺癌的发展通常都遵循了一定的病程发展规律，在发展的过程中，由于肿瘤恶性度的不同，有的肿瘤发展比较快，有的肿瘤发展则相对缓慢。在目前的医学发展水平下，针对前列腺癌的治疗通常都是针对前列腺癌分期的治疗，不同的分期，对应不同的治疗方式。然而，治疗后的效果，往往受到肿瘤自身生物学行为的影响。同一分期的患者，在接受相同的治疗后，大多数患者能够获得良好的治疗反应，然而，一部分患者，或者由于肿瘤的异质性，或者由于肿瘤的进展危险度高，对治疗的反应不够令人满意。对于这部分患者，如果肿瘤进展，进入到下一个分期，则应该按照下一个分期的治疗方法进行相应治疗。