第7章 《黄帝内经》与藏象学说(3)

人体脏腑组织的功能，都需要血的濡养和支持，都赖于心主血脉作用的正常发挥。若心气衰绝，则血行停止，心与脉的搏动亦消失，生命也随之终结，故《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流，则发色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”

2.心藏神

心藏神主要指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。因此，心藏神主要体现在两方面：

一方面，心主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动。肝之疏泄，脾之运化，肺之呼吸，肾之封藏，胃之受纳，肠之化物、传导……人体一切生理活动，无一例外，都是在心的主宰下进行的，所以《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”若心神不明，人体各部得不到应有的协调和控制，则必产生紊乱，疾病由生，所以《素问·灵兰秘典论》又说：“故主明则下安，以此养生则寿，殒世不殆，以为天下则大昌。主不明，则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。”

另一方面，心是人进行精神思维活动的主要脏器。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”指出了心脏对于精神思维活动的重要作用。

（三）心与形窍志液的关系

1.心在体合脉，其华在面

“心在体合脉，其华在面”，是指心脏及血脉的活动是否正常，可以从面部颜色光泽的变化显现出来。《素问·五脏生成》说：“心之合脉也，其荣色也。”《素问·六节脏》说：“心者……其华在面。”即是说从面部颜色光泽，可以了解心脏及血脉的活动情况。心血不足，则可导致面色白无华；心血阻滞，则可引起面颊口唇发绀晦暗；血脉充盈，心气旺盛，则可使面色红润光泽。

2.心开窍于舌

《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”可见，舌的功能发挥有赖于心气的给养。《素问·阴阳应象大论》说：“心生血……心主舌。”又说：“在脏为心……在窍为舌。”心脏的功能可以从舌质的情况反映出来。心火旺盛，则舌质绛红；心血亏虚，则舌质淡白；痰迷心窍，则舌转动不利；心血阻瘅，则舌体瘀斑。所以，观舌可以知心脏状态，舌者，心之苗也。

3.心在志为喜

藏象学认为，人对外界刺激所引起的情志变化，是由五脏的生理功能所化生。如《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏，化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”五志以五脏的生理功能为基础，五志过极，又会影响五脏正常的生理功能。古代医家通过观察某一情志因素过激所产生相应脏腑的病理变化，以及某脏病理改变后引起相应的情志改变，而把五志分属于五脏。《素问·阴阳应象大论》有“在脏为心……在志为喜”之说，这就是说五志之中，喜为心之志。喜，一般说来属于人体对外界刺激所产生的良性反应。喜乐愉悦，则有益于心主血脉的生理功能，所以《素问·举痛论》说：“喜则气和志达，荣卫通利。”但喜乐过极也可导致心神受伤、神志涣散而不能集中，所以《灵枢·本神》说：“喜乐者，神惮散而不藏。”比如《范进中举》中的范进因为太高兴而心神散了，成为疯子。

（四）心与小肠及四脏的关系

1.心与小肠

心脏其合小肠，心脏与小肠，同为丙丁，一脏一腑，一里一表，一阴一阳，互相配合，相互联系。《灵枢·本输》说：“心合小肠，小肠者，受盛之府。”

心与小肠的关系主要包括两个方面：

一方面是心与小肠的表里关系。心的经脉属心而络小肠，小肠的经脉属小肠而络心。二者通过经脉的相互络属构成了表里关系。在生理情况下，心火敷布小肠，小肠受盛化物、泌别清浊的功能才能正常进行。心与小肠的内在联系，表现在病理上较为明显。心火炽盛，会出现心烦，口舌生疮，糜烂锐痛等症状。若心火下移，影响小肠分别清浊功能，常可出现小便短赤、尿道灼热疼痛，甚则尿血等症状，临床上称之为心移热于小肠，又称“小肠实热”。可用清心利尿的方法，导热下行。若小肠有热，亦可循经上熏于心，出现心烦，舌尖红赤、疼痛，口腔糜烂等。

另一方面是心主血与小肠主受盛和化物的关系。《素问·灵兰秘典论》说：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”小肠能进一步消化和吸收经胃初步消化后的饮食物，所以，小肠的功能在化生气血精微的过程中亦属关键的一环。心所主之血，亦赖小肠之泌清别浊。

2.心与肝

见本书“肝与心”。

3.心与脾

心主血，藏神；脾统血，为气血生化之源。心与脾的关系，主要表现在血液的生成和运行以及神志活动方面。心主血，是指心气推动血液在脉管内循环运行；脾统血，是指脾有统摄血液在脉管中正常运行而不溢于脉管之外的作用。在正常情况下，心气旺盛，使血液在脉中沿一定的方向运行不息；脾气充足，则统摄血液不致溢于脉外。二脏共同推动、固摄血液，使血中的营养物质供应全身的需要而相辅相成。若心气不足，推动无力，可出现脉搏细弱或不整，甚则血行瘀滞，而见舌紫暗、面唇青紫等症状，进而可影响脾之统血功能。脾气虚衰，无力固摄，血液不仅容易溢出脉外，引起各种出血证，而又往往由于血液的过多丢失，从而导致心失所主，心气亦更加不足，二者相互影响。

在生理上，心的主血功能须以心气充沛、血液充盈、脉道通利为前提；心主神志的功能，也必须以气血为物质基础。而脾为后天之本，气血生化之源。只有脾气健运，气血化源充足，心血充盈才能使心有所主；脾统血，使血液不致溢于脉外，血液才得以正常输布全身，神志活动也就有了充足的物质基础。心为“五脏六腑之大主”，心所主的血液对脾有滋荣作用，使脾能运化气血而为后天之本。同时，心所藏之神也对脾的生理功能有协调和促进作用。

在病理上，心、脾常互为影响。如果思虑过度，不仅暗耗心血，出现心血不足，而且影响脾的运化导致脾失健运。反之，如果心血不足，脾失气血之滋荣，健运失司，而表现脾气虚弱；若脾气虚弱，运化失职，则气血生化乏源，可导致血虚而心无所主；若脾气不足，统血失司，可致血流脉外，也可导致血液衰少，造成心血不足。以上种种，均可形成以眩晕、心悸、失眠、多梦、腹胀、食少、便溏、体倦、面色不华等为主要表现的心脾两虚证。

4.心与肺

心为火，心主血而肺主气，气血的运行有赖于心肺的协调一致，所以心与肺之间的关系，主要是心血与肺气的关系。

心主血，主要是指心主持人体的血液循环，但血液的运行必须依赖气的推动作用，此即“气为血之帅”之意。肺主气，主宣发肃降，能助心行血，故有“肺朝百脉”之说。肺主气，主要是指肺主持人体的呼吸功能，但是人体的呼吸功能有赖于心主血功能的正常，心主血的功能正常，肺才能主气、司呼吸，故有“呼出心与肺”之说。两者位置比邻，同居上焦，气为血之动力，血为气之载体，“气为血之帅，血为气之母”，故心与肺在生理功能和病理变化上密切相关。“诸血者，皆属于心”，“诸气者，皆属于肺”。心主血与肺主气的关系，实际上就是气和血相互依存相互为用的关系。血的运行有赖于气的推动，气的运行有赖于血的运载。积于胸中的宗气是连接心主行血和肺司呼吸之间的中心环节。

宗气由肺从自然界吸入的清气和脾胃运化而生成的水谷精气相互结合而成。由于宗气具有贯心脉而行气血、走息道而司呼吸的生理功能，从而使血液循环和呼吸运动之间互相协调趋于平稳，故《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉。”心与肺以宗气相协调，心主血和肺主气在生理上相互为用，在病理上相互影响。如果心主血的功能失常，则可使肺主气的功能发生异常变化；反之，肺主气的功能失常，也可引起心主血的功能异常。只有肺气充沛。宣降适度，心才能发挥其“主血”的生理功能，血液才能运行周身发挥其濡养作用。

如果肺气不足或肺失宣肃，均可影响心的行血功能，导致血液运行不畅，出现胸闷、心悸，甚则出现面唇青紫、舌质紫暗等血瘀表现；反之，只有心主血的功能正常，血运通利，肺才能正常“主气”，呼吸才能深浅适度，节律正常。如果心气不足或心阳不振，导致血行异常，瘀阻心脉，也会影响肺的宣发和肃降功能，可出现咳嗽、气促等肺气上逆的病理表现。

5.心与肾

肾为水，心与肾的关系主要表现在水火、阴阳的相济关系。主要包括三个方面：

一是心阳与肾阴的关系。心在五行属火，居上焦，其性主动，故以阳（火）为主；肾在五行属水，居下焦，其性主静，故以阴（水）为主。从阴阳水火的升降理论来说，位于下者以上升为顺，位于上者以下降为和。《素问·六微旨大论》所说：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”这段文字从宇宙现象说明了阴阳、水火的升降关系。人体在正常生理情况下，心火必须下降于肾，以资肾阳，共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水必须上济于心，以资心阴，共同濡养心阳，使其不亢。这样，心肾之间的生理功能才能协调，这种现象称为“心肾相交”，也称“水火既济”。在病理情况下，若心火不能下降于肾，而独亢；肾水不能上济于心，而凝聚，心肾之间的生理功能就会失调，而出现一系列的病理表现，称为“心肾不交”，也称“水火失济”。例如，在临床上出现的以失眠为主症，兼有心悸、怔忡、心烦、腰膝酸软，或见男子梦遗、女子梦交等，多属“心肾不交”。

二是肾阳（命门火）与心阳（心火）的关系。肾为先天之本，内寄元阴元阳。肾阳对人体五脏六腑均有温煦作用，是人体生命活动的原动力。在生理情况下，心阳有赖于肾阳的温煦作用，命门火充足则心阳旺盛，血流畅利，而血流畅利又可反过来充养肾阳。反之，如果命门火衰，可导致心阳不足，血液运行不畅，而血液运行不畅又可以影响命门之火，使命门火势微，所以临床上可见心阳虚与肾阳虚同时并见。由于心肾阴阳之间存在着密切的关系，在心或肾发生病变时，常相互影响。所以临床上经常见到肾阳虚而水气上凌于心的水气凌心证。

三是心藏神与肾藏精的关系。精是神的物质基础，神是精的外在表现。只有肾精充足，才能使心主神志正常，表现神机聪灵，所以，肾精不足之证多出现心神方面的异常，表现为虚烦、少寐、健忘等症状。

附：心包络

《素问·灵兰秘典论》中云：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”就是说，膻中是维护着心而且接受其命令的臣使之官，心志的喜乐，靠它传布出来。

膻中即是心包络、心包膜，简称“心包”。心包膜包裹在心脏外面，为心主之官城，起保护心脏的作用。

心包络的生理作用

（1）物理保护心包膜的壁层是浆膜，心包腔中含少量液体，使心脏壁层和脏层心包膜保持湿润光滑，有利于心脏舒缩运动，起着物理保护作用。

（2）代心受邪《灵枢·邪客》：“诸邪之在于心者，皆在于心包络。”外邪不能侵犯心脏，其邪气均留滞在心脏的外围心包络上。“其外经病而藏不病”是因心为五脏六腑之大主，心主神的机能不能受到侵害。《素问·灵兰秘典论》：“主明则下安……主不明则十二官危。”神明是人的征象，若没有意识的能动作用，就说不上是社会人。心神不能受伤，就由心包代心受邪。而要保护心不受邪，就必须有抗御病邪的能力，即应具有免疫功能。从现代看，胸腺附着于心脏，属于中枢免疫器官，也应是心包的组成部分，其具有免疫应答能力，识别并消灭异物。

三、脾脏

脾位于中焦，在膈之下。脾的主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾在体合肉，主四肢，开窍于口，其华在唇，在液为涎，在志为思。脾在季属长夏，与胃相表里，为阴阳往复中之至阴。

（一）脾的生理特性

1.脾主升清

升，有下者上行、升浮向上之义；清，是指水谷精微。升清，是指脾气上升，并将其运化的水谷精微，向上转输至心、肺、头目，以营养全身。五脏各有升降，正是在其相互作用下，形成了机体气化活动的整体性。脾性主升，在人体气机升降方面起着重要的枢纽作用。脾升胃降，是脏腑、表里的配合；肺降脾升，是母子、同经的关系，脾为中土，其问只有脾气升发。谷气输布，生机才能活跃，顺应脾脏主升的特性，四脏亦可安和。脾之升清，是和胃的降浊相对而言的。脾胃同居中焦，通过经脉络属，构成表里关系。胃主受纳，脾主运化；脾主升清，胃主降浊；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥；两者纳运协调，升降相因，燥湿相济。发生病变时，两者亦互相影响，导致升降失常，消化功能紊乱。

脾的升发能使机体内脏不致下垂。如果脾不升清，则水谷不能运化，气血生化无源，内脏亦无所举，可出现神疲乏力、头目眩晕、腹胀、泄泻、脱肛，甚至脏器下垂等。